Zakażenie, posocznica i zapalenie opon mózgowych u noworodków surinamskich (InSepSur)

Projekt badania:

Szpital Akademicki Paramaribo (AZP) posiada największą placówkę opieki okołoporodowej w Surinamie. Niedawno AZP otworzyło jedyny w kraju oddział intensywnej terapii noworodków (NICU). Niniejsze badanie ma na celu objęcie wszystkich noworodków zgłaszających się tutaj oraz do placówek o wysokim i średnim poziomie opieki z klinicznymi objawami zakażenia, posocznicy lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (wiek: 0-1 miesiąc), które wymagają leczenia infekcji. Wraz z włączeniem tych noworodków następuje szczegółowy opis epidemiologiczny noworodków z chorobami zakaźnymi. Włączenie nastąpi przez jednego z 10 mieszkańców, za zgodą jednego z 5 pediatrów. Wraz ze standardowym pobieraniem krwi w celu określenia parametrów infekcji (w t=0 i t=48 godzin), posiewu krwi (w t=0 godzin) i posiewu płynu mózgowo-rdzeniowego (w t=0 godzin), surowica i płyn mózgowo-rdzeniowy zostaną oddzielone do naszego badania biomarkerów . W przypadku wszystkich noworodków przestrzegany będzie normalny lokalny protokół postępowania w przypadku zakażenia, posocznicy lub zapalenia opon mózgowych. Obejmuje to antybiotykoterapię przez 7 dni, gdy 1) kliniczne podejrzenie zakażenia przy przyjęciu było duże; 2) parametry zakażenia są nieprawidłowe po 48 godzinach; 3) posiew krwi jest pozytywny. W przeciwnym razie antybiotykoterapię przerywa się po 48 godzinach. Dalszy protokół zawiera niezbędne zmiany w zakresie wspomagania oddechowego, wspomagania krążenia (płynowego) oraz żywienia. Leczeniem medycznym mogą być kardiotoniki oraz leczenie hiperglikemii i drgawek. Noworodki dzieli się na 5 grup w zależności od przebiegu antybiotykoterapii i wyników posiewu: 1) Grupa kontrolna (bez objawów infekcji): noworodki przyjęte na seryjne pobranie krwi w t=0 i 48 godzin z powodu niepowikłanej hiperbilirubinemii (z żółtaczką, ale bez innych oznaki infekcji); 2) Oznaki infekcji, dalej podzielone na: 2a) Brak infekcji: antybiotyki odstawiono po 48 godzinach; kultury negatywne; 2b) Zakażenie kliniczne: antybiotyki przez 7 dni; kultury negatywne; 2c) Sepsa: dodatni posiew krwi na bakterie; 2d) Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych: dodatni wynik hodowli bakteryjnej płynu mózgowo-rdzeniowego.

Wielkość próbki i moc:

Wielkość próby i analiza mocy są skomplikowane, ponieważ Surinam Perinatal and Infant Mortality Survey dostarcza jedynie danych na temat śmiertelności w wyniku infekcji (między innymi), bez danych na temat częstości występowania infekcji noworodków. Szacujemy częstość przyjęć z powodu objawów klinicznych infekcji na 50 na 1000 żywych urodzeń (5%) na OIOM-ie AZP. Roczny wskaźnik urodzeń w AZP około 3000 urodzeń żywych rocznie daje nam n=150 noworodków z objawami infekcji podzielonych na cztery grupy. Na podstawie tych szacunków zalecana wielkość próby całej populacji wynosiłaby n=1538 (margines błędu 1% i przedział ufności 99%). Ponieważ częstość występowania noworodków, dla których mają zastosowanie kryteria wykluczenia, oraz częstość występowania podgrup są obecnie nieznane, oraz aby zrekompensować utratę w celu obserwacji, zdecydowaliśmy się uwzględnić okres jednego roku (n = 3000). Badanie biomarkerów ma charakter eksploracyjny i dążymy do wyjściowej grupy kontrolnej n = 40 (większe n może być trudne do ustalenia ze względu na ograniczenia praktyczne). W naszej analizie dostosujemy się do wieku ciążowego i pochodzenia etnicznego. Brak wcześniejszych danych na temat poziomów biomarkerów w odniesieniu do infekcji noworodków uniemożliwia nam oszacowanie mocy. Dzięki analizie surowic i płynu mózgowo-rdzeniowego z naszych 150 inkluzji zamierzamy przeprowadzić to dla przyszłych dalszych badań biomarkerów.

Metodologia:

Epidemiologia: Następujące dane będą rejestrowane podczas (t=0 godzin) i podczas (t=48 godzin) przyjęcia: data i godzina, wiek matki, płeć, wynik posiewu matki na paciorkowce grupy B, gorączka matki, (przedwczesny) przedłużony pęknięcie błon płodowych ((P)PROM), wiek ciążowy (jeśli według Ballarda nie jest znany), miejsce i sposób porodu, punktację w skali Apgar, masę urodzeniową, płeć, pochodzenie etniczne, liczbę i różnicowanie leukocytów, liczbę trombocytów, CRP, antybiotykoterapię (rodzaj, czas trwania), posocznica (wczesny/późny początek, linia), przeżycie/wygaśnięcie. Punktacja dla ostrej fizjologii noworodków II zostanie uzyskana po t=0 i 48 godzinach. .

Separacja surowicy: Krew pełna zostanie pobrana przez nakłucie żyły do ​​jednego mikrotainera surowicy (500 μl). Próbki surowicy zostaną rozdzielone przez wirowanie przy 2500 xg przez 15 minut i przechowywane w lodzie do czasu przechowywania. Wszystkie próbki surowicy i płynu mózgowo-rdzeniowego będą przechowywane w temperaturze -80°C w laboratorium centralnym AZP. Pogrupowane próbki surowicy i płynu mózgowo-rdzeniowego będą pakowane na suchym lodzie (maks. 24 godziny; zgodnie z wytycznymi Międzynarodowego Zrzeszenia Przewoźników Powietrznych) i przetransportowany do Laboratorium Biomedycyny Śródbłonka i Celowania w Leki Naczyniowe w Groningen.

Technologia Luminex®: Nasze laboratorium w Groningen ma duże doświadczenie w stosowaniu macierzy Luminex® do pomiaru wielu cząsteczek adhezyjnych jednocześnie w próbkach pacjentów klinicznych (tj. multipleksowanie). Obecnie technika ta jest z powodzeniem stosowana w badaniach podstawowych i translacyjnych i stopniowo trafia do kliniki, umożliwiając kompilację diagnostycznej wielomacierzy molekuł dla złożonych chorób, takich jak posocznica czy rak. Patrz Tabela 1, aby zapoznać się z określonymi cząsteczkami adhezyjnymi i związanymi z nimi enzymami zrzucającymi, które uwzględniamy w naszej tablicy. Pomiar rozpuszczalnej L-, E- i P-selektyny, cząsteczki adhezyjnej międzykomórkowej (ICAM-1), cząsteczki adhezyjnej komórek naczyniowych (VCAM-1), elastazy neutrofilowej (NE), metaloproteinazy macierzy-9 (MMP-9), tkankowy inhibitor metaloproteinazy (TIMP-1) i domena metalopeptydazy ADAM 17 (ADAM-17) zostanie przeprowadzony za pomocą Luminex®; NE i ADAM-17 będą analizowane metodą ELISA, dopóki Luminex® nie będzie jeszcze dostępny dla tych cząsteczek. Wykorzystamy również Luminex® do pomiaru krążącej angiopoetyny-1 i -2 oraz rozpuszczalnego receptora Tie-2 jako markerów aktywacji komórek śródbłonka. W przypadku testów Luminex® (Life Technologies) odpowiednie rozcieńczone objętości próbek zostaną podzielone na porcje w 96-dołkowych płytkach. Równoczesna analiza zostanie przeprowadzona za pomocą analizatora Luminex® 100 (Life Technologies). Test ELISA zostanie przeprowadzony zgodnie z protokołem producenta (systemy badawczo-rozwojowe).

Analiza statystyczna:

Współczynniki zachorowalności i uwarunkowania epidemiologiczne zostaną obliczone na koniec okresu włączenia. Zmienne kategoryczne zostaną przedstawione jako liczby i procenty, a zmienne ciągłe jako średnia +/- SD lub, jeśli nie mają rozkładu normalnego, jako mediana +/- 10 percentyl. Dane kategoryczne zostaną porównane ze zmiennymi chi-kwadrat i ciągłymi za pomocą niezależnego testu t lub dwukierunkowej ANOVA. Aby ocenić niezależny wpływ kombinacji biomarkerów (stosunki cAM/SE) na występowanie infekcji, zostanie przeprowadzona wieloczynnikowa regresja logistyczna z infekcją jako zmienną zależną i stosunkiem cAM/SE, wiekiem ciążowym i pochodzeniem etnicznym jako zmiennymi niezależnymi. Obliczymy korelację rang Spearmana, aby ocenić związek dwuzmienny między biomarkerami. Dokładność diagnostyczna współczynników cAM/SE zostanie oceniona przy użyciu obszaru pod krzywą opartego na charakterystyce operacyjnej odbiornika (ROC). Zostaną obliczone inne cechy testu, takie jak wartość predykcyjna i współczynniki wiarygodności. Wartości P < 0,05 będą uważane za statystycznie istotne. Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu Stata (StataCorp).

Trudności i ograniczenia:

Po pierwsze, oddzielenie surowicy od noworodków może prowadzić do małych objętości, jednak technologia Luminex® jest przeznaczona do oceny dużej liczby cząsteczek w małych objętościach. Zgodnie z lokalnym protokołem, pobieranie płynu mózgowo-rdzeniowego nie jest wykonywane w grupie kontrolnej na początku badania ani u noworodków, u których nie ma podejrzenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Pomiar dwóch punktów czasowych może być niewystarczający do wykrycia zmian w czasie. Nie będziemy w stanie zidentyfikować wirusowych przyczyn infekcji, ponieważ odpowiednia diagnostyka nie jest obecnie dostępna w Surinamie.

Kwestie etyczne związane z sytuacją w Surinamie:

Otrzymaliśmy zgodę Surinamskiej Rady Etycznej 9 marca 2015 r. Po zakwalifikowaniu noworodka co najmniej jeden rodzic lub opiekun zostanie poproszony o udział dziecka w badaniu i otrzyma pisemną informację w języku niderlandzkim. Jeśli pacjent jest nieczytelny lub nie rozumie języka niderlandzkiego, wyjaśnienie ustne zostanie udzielone w zrozumiałym dla niego języku (angielskim lub sranan tongo). Pisemną świadomą zgodę (z podpisem lub odciskiem palca) uzyskuje się od rodzica lub opiekuna na zebranie wszystkich danych klinicznych, krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego. Pobieranie krwi w celu oddzielenia surowicy i nakłucie lędźwiowe w celu pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego będzie odbywać się wyłącznie wraz z interwencjami zgodnie z lokalnym protokołem (tj. nie będą wykonywane żadne dodatkowe pobrania krwi ani nakłucia lędźwiowe). Wszystkie próbki będą traktowane anonimowo i otrzymają identyfikator próbki.

Rezygnacja z poszczególnych przedmiotów:

Rodzice lub opiekunowie osób badanych mogą w każdej chwili z dowolnej przyczyny wystąpić z wnioskiem o opuszczenie badania bez żadnych konsekwencji. Badacz może podjąć decyzję o wycofaniu badanego z powodów medycznych lub gdy badani nie chcą współpracować (tj. sprzeciwiają się pobraniu krwi).

Przedwczesne zakończenie badania:

Nie przewiduje się sytuacji, które skutkowałyby przedwczesnym zakończeniem badania.

Raportowanie bezpieczeństwa:

Populacja działań niepożądanych i poważnych zdarzeń niepożądanych (podstawa) Nie przewidujemy żadnych (poważnych) działań niepożądanych związanych z pobieraniem krwi.

Aspekty administracyjne i publikacja:

Przetwarzanie i przechowywanie danych i dokumentów: Dane papierowe będą przechowywane przez badacza koordynującego w unikalnym folderze, do którego dostęp będzie miał badacz koordynujący i badacze zaangażowani w badanie. Dane będą również przechowywane w formie elektronicznej w bazie danych Excel. Główny badacz wprowadzi dane. Plik będzie dostępny tylko dla śledczych, a wymiana danych za pośrednictwem poczty elektronicznej będzie zaszyfrowana hasłem. Każdy uczestnik otrzyma po podpisaniu świadomej zgody unikalny numer startowy, który odpowiada identyfikatorowi próbki krwi.

Poprawki:

Poprawki to zmiany wprowadzone do badania po uzyskaniu pozytywnej opinii akredytowanej komisji etycznej. Zgłoszone zostaną wszystkie poprawki, które pozytywnie zaopiniowały. „Istotna zmiana” jest zdefiniowana jako zmiana warunków wniosku do rady etycznej, protokołu lub jakiejkolwiek innej dokumentacji uzupełniającej, która może mieć znaczący wpływ na:

• Bezpieczeństwo lub integralność fizyczna lub psychiczna uczestników procesu;
• Wartość naukowa badania;
• Prowadzenie lub zarządzanie rozprawą; Lub
• Jakość lub bezpieczeństwo jakiejkolwiek interwencji zastosowanej w badaniu.

Wszystkie istotne zmiany zostaną zgłoszone komisji etycznej i właściwemu organowi. Zmiany nieistotne nie będą zgłaszane akredytowanej komisji etycznej ani właściwemu organowi, ale zostaną zarejestrowane i złożone przez sponsora.

Roczne sprawozdanie z postępów:

Sponsor/badacz raz w roku przedstawi podsumowanie postępów w badaniu akredytowanej komisji etycznej. Podane zostaną informacje o dacie włączenia pierwszego uczestnika, liczbie włączonych uczestników i liczbie uczestników, którzy ukończyli badanie, poważnych zdarzeniach niepożądanych/poważnych działaniach niepożądanych, innych problemach i poprawkach.

Raport z zakończenia badania:

Badacz powiadomi akredytowaną komisję etyczną o zakończeniu badania w ciągu 8 tygodni. Za koniec badania uważa się ostatnią wizytę ostatniego pacjenta. W przypadku przedwczesnego zakończenia badania badacz powiadomi akredytowaną komisję etyczną, podając przyczyny przedwczesnego zakończenia. W ciągu roku od zakończenia badania badacz/sponsor przedłoży akredytowanej komisji etycznej raport końcowy z badania zawierający wyniki badania, w tym wszelkie publikacje lub streszczenia badania.

Zasady publicznego ujawniania i publikowania:

Ostateczna publikacja wyników badania zostanie napisana przez koordynatora(-ów) badania na podstawie przeprowadzonej analizy statystycznej. Wersja robocza manuskryptu zostanie przedstawiona wszystkim współautorom do recenzji. Po poprawkach manuskrypt zostanie wysłany do recenzowanego czasopisma naukowego. Koordynatorzy badania muszą zatwierdzić każdą publikację, streszczenie lub prezentację opartą na pacjentach włączonych do badania.