Całkowite wycięcie krezki okrężnicy z centralnym podwiązaniem naczyń w porównaniu z konwencjonalną operacją raka jelita grubego

Rak jelita grubego jest trzecim najczęściej występującym złośliwym nowotworem nabłonkowym człowieka i nadal stanowi drugą przyczynę zgonów z powodu raka w Stanach Zjednoczonych i Europie.

W ciągu ostatnich kilku dekad nastąpiła znaczna poprawa w leczeniu pacjentów z rakiem okrężnicy i odbytnicy. W raku odbytnicy rola wcześniejszej diagnozy, lepsza ocena stopnia zaawansowania przed operacją, leczenie neoadiuwantowe i całkowite wycięcie mezorektum poprawiły wyniki z perspektywy onkologicznej i rekonwalescencji pacjenta. Spośród nich prawdopodobnie najważniejszym dla chirurga było pojawienie się całkowitego wycięcia mezorektum (TME).

Obecnie uważa się, że nowotwory okrężnicy rozprzestrzeniają się drogą krwiopochodną, ​​limfatyczną i prawdopodobnie okołonerwową, przy czym układ limfatyczny anatomicznie podąża za zaopatrzeniem tętniczym. Obecna praktyka polega na wycięciu części drenującego łożyska limfatycznego w celu dokładnego zaawansowania raka, a także usunięcia ewentualnych przerzutów limfatycznych.

Ostatnio znacząca debata koncentrowała się na wymaganym stopniu klirensu limfatycznego; kilka doniesień wykazało lepsze wyniki onkologiczne przy szerszych resekcjach naczyń limfatycznych w porównaniu z obecną standardową praktyką. Nie ustalono jeszcze, czy te ulepszone wyniki są drugorzędne w stosunku do poprawy wydajności węzłów chłonnych, czy też jest to alternatywny efekt techniczny.

Analogicznie do całkowitego wycięcia mezorektum (TME) w raku odbytnicy niedawno wprowadzono całkowite wycięcie krezki okrężnicy w leczeniu raka okrężnicy. Podobnie jak TME, CME ma na celu całkowite usunięcie drenażu limfatycznego guza otoczonego nienaruszoną powięzią pochodzenia embriologicznego.

W oparciu o doświadczenia z całkowitym wycięciem mezorektum, przeprowadzono dalsze badania znaczenia całkowitego wycięcia krezki okrężnicy i operacji podwiązania naczyń centralnych w przypadku raka okrężnicy, porównując serię próbek pobranych z całkowitego wycięcia krezki i podwiązania naczyń centralnych z Erlangen w Niemczech ze standardowymi wycięciami z Leeds w Stanach Zjednoczonych Królestwo. Wydajność węzłów chłonnych, morfometrię tkanki i ocenę płaszczyzny operacji wykorzystano do zbadania różnic między technikami, które mogłyby potencjalnie wyjaśnić względne różnice w przeżyciu.

Grupa z Erlangen w Niemczech opowiadała się za CME w połączeniu z centralnym podwiązaniem naczyń w przypadku raka okrężnicy. Podaje się, że całkowite wycięcie krezki okrężnicy różni się od tradycyjnej chirurgii raka okrężnicy, osiągając znacznie bardziej radykalne wycięcie nasady naczyń limfatycznych i krezki okrężnicy. Ponadto technika całkowitego wycięcia krezki okrężnicy sprzyja resekcji próbki z nienaruszoną otrzewną trzewną wraz z proksymalnym i dystalnym marginesem resekcji wynoszącym co najmniej 10 cm. Zaopatrzenie tętnicze do zajętego odcinka jelita jest pobierane u jego początku z tętnicy krezkowej górnej (okrężnica prawa i poprzecznica) oraz aorty (okrężnica lewa), co określa się jako podwiązanie naczyń centralnych. Wykazano, że całkowite wycięcie mezookrężnicy prowadzi do zwiększonego pobierania węzłów chłonnych i większej ilości tkanki mezookrężniczej.

Porównując jednostki Leeds i Erlangen, wykazano, że całkowite wycięcie krezki okrężnicy doprowadziło do niemal podwojenia zarówno liczby pobranych węzłów chłonnych, jak i powierzchni wyciętej krezki. Jednak duńskie badanie wykazało tylko 9% wzrost wydajności węzłów chłonnych.

Chirurgiczna koncepcja całkowitego wycięcia krezki okrężnicy polega na ostrym oddzieleniu nieuszkodzonej powięzi trzewnej krezki okrężnicy od powięzi ciemieniowej otrzewnej, a celem końcowym jest mobilizacja krezki i dostęp do odpowiedniego pęczka naczyniowego. Zakres interwencji chirurgicznej zależy od lokalizacji samego guza. W przypadku umiejscowienia guza w prawym okrężnicy obok kątnicy i wstępnicy oznacza to również uniesienie dwunastnicy i głowy trzustki (manewr Kochera) oraz dostęp do żyły krezkowej górnej i tętnicy oraz jej odgałęzień. W przypadku guzów jelita grubego konieczna jest mobilizacja sigma i okrężnicy zstępującej, całkowite oddzielenie od otrzewnej ściennej, cewki moczowej, naczyń jądra lub jajnika oraz oddzielenie tkanki tłuszczowej nerki.

Widoczna poprawa wyników po całkowitym wycięciu krezki okrężnicy nie została jeszcze potwierdzona w formalnym randomizowanym badaniu kontrolowanym (RCT). Proponowane wyjaśnienia widocznej poprawy są takie, że zwiększenie wydajności węzłów chłonnych umożliwia migrację etapową, że zwiększona wydajność węzłów chłonnych usuwa źródło przerzutów i że nie ma to nic wspólnego z układem limfatycznym, ale wynika z zachowania nienaruszonej otrzewnej.