Ocena, czy krioneuroliza poprawia rehabilitację wstępną i zmniejsza ból po operacji przy mniejszym stosowaniu opioidów u pacjentów z TKA

Pacjenci kwalifikujący się do badania będą poddani planowej pierwotnej TKA w Brigham and Women's Hospital w Bostonie, MA. Uczestnicy badania, którzy spełniają kryteria włączenia wymienione powyżej, zostaną wprowadzeni do badania przez członka zespołu badawczego w klinice, kiedy ustalają termin operacji. Jeśli pacjenci nie zaplanują dokładnej daty operacji w czasie wizyty w klinice, członek zespołu badawczego i tak omówi badanie z pacjentem, aby można go było wezwać do zaplanowania leczenia iovera° po ustaleniu terminu operacji. Pacjenci zainteresowani badaniem zostaną poproszeni o zgodę na kontakt telefoniczny członka personelu badawczego. Ci pacjenci, którzy wyrażą zgodę na dalsze kontaktowanie się w sprawie badania, zostaną wezwani telefonicznie na 4-8 tygodni przed datą operacji w celu oceny ich kwalifikowalności. Jeśli pacjenci wyrażą zgodę na udział w badaniu, zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej lub nieotrzymującej przedoperacyjnego leczenia iovera°. Jeśli pacjent kwalifikuje się i zgadza się na udział w badaniu, pacjent zostanie przyjęty do kliniki, gdzie w tym czasie lekarz badacz uzyska świadomą zgodę, a następnie pacjent zostanie poddany zabiegowi krioneurolizy iovera° przeprowadzonemu przez przeszkolonego członka personel naukowy. Dr Antonia Chen, Mei Xu (dr. Chen's Physician Assistant), dr Wolfgang Fitz, dr Jeffrey Lange, dr Thomas Thornhill, dr Richard Iorio, dr Vivek Shah, Pierre-Emmanuel Schwab i Brielle Antonelli przejdą dogłębną i spersonalizowaną sesję szkoleniową z przedstawiciel firmy Myoscience Inc., który spotka się z tymi członkami osobiście w klinice i zapozna się z urządzeniem, procedurą leczenia oraz przyniesie materiały, aby ci konkretni członkowie personelu badawczego mogli przećwiczyć podawanie leczenia krioneurolizą przed rozpoczęciem badania na pacjentach. Zostaną zebrane informacje demograficzne, w tym imię i nazwisko pacjenta, numer dokumentacji medycznej, data urodzenia, wiek, wzrost i waga, płeć, podstawowy język, stan cywilny, sytuacja życiowa, wskaźnik masy ciała (BMI), spożycie narkotyków przed operacją i istniejące choroby współistniejące. Randomizacja pacjentów do leczenia nastąpi poprzez losowe przydziały komputerowe. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy leczenia iovera° lub do grupy standardowej opieki (SOC) ze współczynnikiem randomizacji 1:1. Pacjenci przyjdą na miesiąc przed operacją, aby otrzymać leczenie prehabilitacyjne z fizjoterapią i przejść testy fizyczne, w tym siłę mięśnia czworogłowego, test pomiaru czasu i startu (TUG), postawę na jednej nodze, równowagę i poziome trzymanie nogi w czasie (test wytrzymałości mięśnia czworogłowego). Pacjenci będą również wypełniać kwestionariusze zgłaszane przez pacjentów (PROM), takie jak KOOS, PROMIS 10, wizualna skala analogowa (VAS), Pain Catastrophizing Scale (PCS) i EQ-5D. Pierwszy test funkcjonalny i ukończenie PROM nastąpi przed rozpoczęciem leczenia iovera° podczas pierwszej wizyty, podczas której pacjenci zgłaszają się do kliniki w celu poddania się leczeniu iovera°. Drugi test funkcjonalny i uzupełnienie PROM nastąpi w dniu operacji pacjenta przed zabiegiem, a trzeci zestaw testu funkcjonalnego i uzupełnienie PROM nastąpi po operacji podczas wizyty kontrolnej pacjenta w klinice między 2-6 tygodniami.

Urządzenie iovera° zostało zatwierdzone przez FDA (510(k) [#K142866]) do leczenia bólu nerwów obwodowych oraz do leczenia bólu i objawów choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego przez okres do 90 dni (K161835). To urządzenie będzie używane zgodnie z jego etykietą FDA u pacjentów z bólem – dlatego mają oni operację wymiany stawu kolanowego, która byłaby bólem spowodowanym chorobą zwyrodnieniową stawów.

Zabieg kriolizy za pomocą urządzenia iovera° nakierowanego na przedni nerw skórny udowy (AFCN) i gałąź podrzepkową nerwu odpiszczelowego (ISN) zostanie przeprowadzony około 4 tygodnie przed operacją przez przeszkolonego członka personelu badawczego (jak wspomniano powyżej). Leczenie zostanie przeprowadzone w warunkach klinicznych z wykorzystaniem sugerowanych anatomicznych oznaczeń w celu namierzenia odpowiedniego AFCN i gałęzi podrzepkowej nerwu odpiszczelowego (ISN) operowanego kolana. Pacjenci nie są sedowani i zostaną poproszeni o zidentyfikowanie bolesnych miejsc jednym palcem, który zostanie zaznaczony. Członek personelu badawczego podający leczenie będzie naciskał na te miejsca, aby potwierdzić, że zaznaczone obszary są miejscami, w których pacjent odczuwa ból i reaguje w odniesieniu do odczuwania i ustania sygnalizacji bólu. Potwierdzi to badaczom prawidłową lokalizację, która zostanie również potwierdzona wspomnianymi wcześniej anatomicznymi lokalizacjami odpowiednich gałęzi nerwowych.

Urządzenie iovera° zawiera trzy igły o rozmiarze 27, wszystkie o długości 6,9 mm, które wbijają się w skórę pacjenta i są wprowadzane pod podskórną tkankę tłuszczową na około 7 mm. Inne tkanki, które mogą zostać dotknięte oprócz tłuszczu podskórnego, to skóra właściwa i naskórek. Mięśnie są rzadko zaangażowane. Biorąc pod uwagę, że igły mają tylko 6,9 mm długości, istnieje minimalna możliwość dotarcia i oddziaływania na powięź, mięśnie lub struktury naczyniowe w obszarze, który będzie leczony. Wszystkie te tkanki, na które ma wpływ, podskórny tłuszcz to skóra właściwa i naskórek, które regenerują się lub nie są naruszone przez chłodzenie w oparciu o profil bezpieczeństwa krioanalgezji. Niektórzy pacjenci, którzy mogą mieć różnice w budowie anatomicznej, szczególnie w grubości podskórnej tkanki tłuszczowej, zostaną poddani tej samej procedurze, ale badacz popchnie rękojeść w dół, aby wyprzeć podskórną tkankę tłuszczową. Ponadto chirurdzy w tej praktyce ćwiczą BMI pacjenta odcięte od 40 kg/m2, co zminimalizuje ilość podskórnej tkanki tłuszczowej. Lidokaina będzie stosowana do znieczulenia powierzchniowego w miejscu zabiegu przed nakłuciem igłą skóry pacjenta iw tym czasie nie będzie stosowana dodatkowa blokada nerwu. Każdy pacjent zostanie poddany w sumie 9 zabiegom lub cyklom chłodzenia przy użyciu urządzenia iovera°, ponieważ każda gałąź nerwu ma 2-3 miejsca na gałąź ze względu na anatomię tych gałęzi nerwowych określoną za pomocą określonych oznaczeń anatomicznych. Leczenie będzie wykonywane jednostronnie i będzie kierowane przez wizualizację i badanie palpacyjne anatomicznych punktów orientacyjnych. Przy 3 gałęziach nerwowych z około 3 miejscami leczenia na gałąź, całkowita liczba zabiegów na pacjenta wynosi 9, przy czym każdy zabieg trwa około 1 minuty, co daje w sumie 9-10 minut aktywnego leczenia. Przewidywany czas całego zabiegu to 20 minut. Badacze będą wiedzieć, że uderzają w docelowy nerw, ponieważ badany nie jest uspokojony i może zgłaszać reakcję parestezji w czasie rzeczywistym, gdy nerw jest zamrożony.

Dane chirurgiczne, w tym data operacji, położenie boczne, rodzaj znieczulenia, wstrzyknięcia okołotorebkowe, opaska uciskowa (tak/nie), ekwiwalenty morfiny stosowane w szpitalu i miejsce wypisu zostaną zebrane dla każdego uczestnika. Wszystkie inne standardowe leki zatwierdzone przez FDA i blokady nerwów będą stosowane na sali operacyjnej i po operacji w razie potrzeby, w zależności od indywidualnych potrzeb każdego pacjenta określonych przez chirurga. Te leki i blokady nerwów zwykle obejmują bupiwakainę, ropiwakainę, toradol, klonidynę, epinefrynę, meloksykam, tylenol, oksykodon, vicodin, percocet, tramadol, toradol, dilaudid, morfinę, lyrica, celebrex i gabapentynę.

Wszyscy uczestnicy otrzymają standardowo 7 dni leków opioidowych wraz z 40 tabletkami po operacji. Pacjenci zostaną poinstruowani, aby przyjmowali przepisane leki przeciwbólowe (oksykodon 5-10 mg lub dilaudid 1-2 mg) co 4-6 godzin w razie potrzeby. Ankiety dystrybuowane za pośrednictwem RedCap będą wysyłane codziennie pocztą elektroniczną do każdego pacjenta w celu śledzenia i monitorowania zużycia opioidów i sesji fizjoterapeutycznych codziennie, raz dziennie przed operacją, z 7 krótkimi pytaniami przez około 4 tygodnie (od leczenia iovera° do zaplanowanej daty operacji) , oraz raz dziennie po operacji z 10 krótkimi pytaniami przez 6 tygodni, co daje w sumie 70 ankiet na pacjenta w całym badaniu. Wypełnienie każdej ankiety nie powinno zająć więcej niż kilka minut. Wizyty kontrolne będą miały miejsce 2-6 tygodni po operacji dla każdego uczestnika, z jeszcze jedną ankietą kontrolną po 12 tygodniach. Podczas każdej wizyty kontrolnej uczestnicy przejdą te same przedoperacyjne testy fizyczne i wypełnią każdy PROM. Dane pooperacyjne, które zostaną zebrane, będą obejmowały zastosowaną fizjoterapię, spożycie narkotyków (ekwiwalenty morfiny), czy pacjenci stosowali leki opioidowe 60 dni przed operacją, czy nie, czas powrotu do codziennych czynności, czas wolny od urządzeń wspomagających chodzenie, i 90-dniowe powikłania (rehospitalizacja, reoperacja, wizyty w izbie przyjęć), które określą szacunkowe koszty finansowe obu grup leczenia. Badacze będą obserwować pacjentów po operacji, aby ocenić ich punktację bólu, aby ustalić, czy istnieją różnice w punktacji bólu między grupą SOC a grupą iovera°, a konkretnie sprawdzić, czy występuje zwiększony ból w grupie iovera°.