Blokada PECS w częściowej mastektomii w celu opanowania bólu pooperacyjnego (PECS)

Wcześniejsze badania wykazały, że stosowanie śródoperacyjnych blokad PECS u pacjentek poddawanych zmodyfikowanej radykalnej mastektomii poprawia kontrolę bólu pooperacyjnego i zmniejsza pooperacyjne stosowanie narkotyków, co ostatecznie złagodzi problem uzależnienia od narkotyków w okresie pooperacyjnym (Kulhari i in., Blanco i in.). Celem tego badania jest przeprowadzenie prospektywnej randomizowanej kontroli pacjentek poddawanych częściowej mastektomii w Centrum Medycznym Lankenau w celu sprawdzenia, czy blokada nerwu piersiowego (PECS) zapewnia znaczącą poprawę kontroli bólu pooperacyjnego w porównaniu ze standardowymi lekami przeciwbólowymi, a także zmniejszenie pooperacyjnego zażywanie narkotyków.

Blok PECS opisany przez Blanco i wsp. był bezpiecznie i skutecznie stosowany w zmodyfikowanej radykalnej mastektomii w wielu badaniach, jak omówiono powyżej (Blanco i wsp., Kumar i wsp., Kulhari i wsp.). Chirurdzy zajmujący się piersiami w Lankenau Medical Center w ramach Main Line Health używają obecnie blokady PECS w ramach procedury częściowej mastektomii od 5/1/19. Blok PECS jest obecnie używany losowo, jeśli pozwala na to czas i zasoby. Nie ma pewnych podgrup lub pacjentów wybranych do tej procedury. Ta procedura była dobrze tolerowana przez pacjentów i okazała się wykonalna dla chirurgów i zespołu chirurgicznego. Dlatego też, ponieważ blokada PECS w przypadku częściowej mastektomii jest objęta standardem opieki w Centrum Medycznym Lankenau, niniejsze badanie wprowadza jedynie ryzyko randomizacji, a nie zwiększone ryzyko samej procedury.

Jest to randomizowane prospektywne badanie kontrolne obejmujące pacjentki szpitala Lankenau poddawane częściowej mastektomii w dniach 30.08.19-30.08.2020 po uzyskaniu zgody Institutional Review Board (IRB). Planuje się rekrutację 130 pacjentów z 65 pacjentami losowo przydzielonymi do każdej kohorty. Jedna kohorta otrzyma śródoperacyjnie blokadę PECS II, a jedna kohorta nie. Będzie to pojedyncza, zaślepiona, randomizowana próba kontrolna, w której chirurg wie, kto otrzyma blokadę, jednak pacjent będzie zaślepiony. Pacjent musi być w stanie wyrazić własną zgodę na udział w tym badaniu. Nie będzie reklamy ani wynagrodzenia za to badanie. Badanie zostanie wyjaśnione kwalifikującym się kandydatom podczas omawiania ich operacji. Pacjenci zostaną poinformowani, że udział w badaniu nie wpływa na ich zdolność do szukania lub otrzymania opieki w tej placówce.

Od wszystkich pacjentów zostanie uzyskana pisemna świadoma zgoda. Pacjenci, którzy zostali skierowani do oddziału chirurgicznego, zostaną włączeni do badania przez niezależnego asystenta badawczego. Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do dwóch grup zgodnie z przedstawionym poniżej harmonogramem losowania bloków. Grupa pierwsza otrzyma tylko znieczulenie, a grupa druga otrzyma znieczulenie i blokadę PECS. Chirurg, który będzie wykonywał blokadę śródoperacyjną, zostanie poinformowany o losowym i niezależnym przydziale przed operacją. Pacjenci zostaną poinstruowani, jak stosować 10-milimetrową wizualną skalę analogową (VAS) do oceny bólu od 0 (brak bólu) do 10 (najsilniejszy ból) przed operacją. Pacjenci nie będą wiedzieli, czy otrzymają śródoperacyjną blokadę PECS. Zarówno w grupie kontrolnej, jak iw grupie badanej pacjenci otrzymają znieczulenie ogólne za pomocą maski krtaniowej lub rurki intubacyjnej według uznania anestezjologa. Do indukcji znieczulenia użyje się fentanylu 1 μg/kg i propofolu 1,5-2 mg/kg do utraty odpowiedzi werbalnej z lub bez środka zwiotczającego mięśnie w razie potrzeby. Utrzymanie znieczulenia będzie oceniane pod kątem śródoperacyjnego wzrostu częstości akcji serca i skurczowego ciśnienia krwi o więcej niż 20% wartości sprzed indukcji. W takim przypadku można podać dożylnie fentanyl w dawce 0,25 μg/kg. Toradol należy podawać, chyba że istnieją przeciwwskazania na koniec przypadku. Nie będzie używana ketamina ani dilaudid. Długo działające opioidy będą unikane. Po wprowadzeniu znieczulenia przed przygotowaniem i obłożeniem zostanie ogłoszony limit czasu, podczas którego zostanie zidentyfikowany pacjent i określone zostaną procedury do wykonania.

Procedury Pacjent będzie utrzymywany w pozycji leżącej z ramieniem po tej samej stronie w pozycji odwiedzionej. Skórę pokrywającą pierś po tej samej stronie oraz przylegające okolice podobojczykowe i pachowe zostaną zdezynfekowane chloraprepem i wykonane zostanie sterylne obłożenie tego obszaru. Pobiera się liniową sondę ultradźwiękową o wysokiej częstotliwości (6-13 MHz) przenośnego systemu ultrasonograficznego (Sonosite, Micromaxx Bothell, Washington USA). Sonda zostanie pokryta sterylnym przezroczystym opatrunkiem i zostanie nałożony sterylny żel do pomiaru przewodnictwa. Głębokość obrazowania na ekranie USG jest ustawiona na 4-6 cm. Sonda ultrasonograficzna zostanie najpierw umieszczona odgłowowo-ogonowo w okolicy podobojczykowej i przesunięta w bok, aby zlokalizować naczynia bezpośrednio nad pierwszym żebrem. Przy dalszych ruchach w bok iw dół 3. i 4. żebro zostanie zidentyfikowane. Porusza się sondą i identyfikuje się odpowiednie struktury anatomiczne, w tym mięśnie piersiowe większe i mniejsze oraz mięsień zębaty przedni.

Zidentyfikowano interfejs między mięśniem piersiowym większym, piersiowym mniejszym i zębatym przednim. Igła podpajęczynówkowa o rozmiarze 20 i długości 4 cali zostanie użyta do zakroplenia 10 cm3 0,2% marcainy między mięsień zębaty przedni i mięsień piersiowy mniejszy. Aspiracja jest stale stosowana w celu potwierdzenia, że ​​nie ma dożylnego lub dotętniczego wstrzyknięcia znieczulenia miejscowego. Następnie igła zostanie nieco wycofana, a 10 cm3 0,25% Marcaine zostanie wstrzyknięte między mięsień piersiowy większy i mniejszy pod bezpośrednią wizualizacją ultrasonograficzną. Następnie zwraca się uwagę na pachę strony operacyjnej. Igłę podpajęczynówkową pod bezpośrednią wizualizacją stosuje się do podania 10 cm3 0,25% Marcaine między mięsień najszerszy grzbietu a mięsień zębaty przedni. Blokada PECS jest zakończona, a pozostała część zabiegu wykonywana jest według uznania chirurga. Wszyscy pacjenci, niezależnie od tego, czy otrzymają blokadę PECS, czy nie, otrzymają 10 ml 0,25% Marcaine podskórnie w miejscu nacięcia.