Pod kontrolą USG wielowstrzykiwany blok Costotransverse do mastektomii i pierwotnej chirurgii rekonstrukcyjnej.

Codziennie w Danii u dwunastu kobiet diagnozuje się raka piersi. Rak piersi i rak przewodowy in situ (DCIS) są głównym typem raka/prekursorem raka u kobiet, a jedną z głównych metod leczenia jest interwencja chirurgiczna. DCIS to nieinwazyjny (stan przednowotworowy) stan piersi z proliferującymi komórkami o cechach złośliwych; ograniczone in situ przez blaszkę podstawną piersi. Międzynarodowy DCIS jest uważany za jawnego raka piersi, ale w Danii DCIS jest uważany za prekursora raka piersi.

Chirurgia raka piersi i DCIS obejmuje wiele podtypów, od drobnej lumpektomii po poważną operację; np. mastektomii i chirurgii rekonstrukcyjnej z prześwitem pachowym lub bez. Wszystkie podtypy chirurgiczne na Oddziale Chirurgii Plastycznej i Chirurgii Piersi Szpitala Uniwersyteckiego w Zelandii (ZUH) są wykonywane w znieczuleniu ogólnym (GA) i obejmują multimodalny schemat leczenia bólu z przedoperacyjnymi lekami doustnymi (Paracetamol 1 g, Celekoksyb (NLPZ) 400 mg, Gabapentyna 600 mg, Deksametazon 8 mg i Dekstrometorfan 30 mg). Standardowe GA to całkowite znieczulenie dożylne (TIVA) i składa się z remifentanylu, propofolu (i rokuronium do intubacji dotchawiczej, jeśli to konieczne), a anestezjolodzy podają dożylnie sufentanyl (syntetyczny długotrwały opioid) 0,3-0,5 mikrog/kg 20-30 minut przed pojawieniem się w celu natychmiastowego leczenia bólu pooperacyjnego. W razie potrzeby pacjentom podaje się dodatkowo sufentanyl i/lub morfinę dożylnie na oddziale opieki po znieczuleniu (PACU).

W zależności od podtypu chirurgicznego, chirurdzy czasami wstrzykują środek znieczulający miejscowo (LA) podczas operacji. Anestezjolodzy rzadko (w zależności od możliwości technicznych w dniu operacji) wykonują blokady nerwów pod kontrolą USG (Pecs 1 (i lub) 2 oraz serratus anterior) w przednio-bocznej ścianie klatki piersiowej, ale nie jest to wdrożone standardowe leczenie. Niestety nie jest to ani krajowy, ani europejski standard stosowania blokad nerwowych USG w leczeniu bólu okołooperacyjnego w przypadku raka piersi i operacji DCIS. Zamiast tego zdecydowana większość ośrodków chirurgicznych w dużym stopniu polega na stosowaniu różnych długo działających opioidów, pomimo działań niepożądanych związanych z tymi lekami. Tylko stosunkowo niewiele ośrodków chirurgicznych w Europie wdrożyło TPVB lub inne blokady nerwów USG w przedniej ścianie klatki piersiowej jako standardowe leczenie okołooperacyjnego leczenia bólu.

Wielokrotne wstrzyknięcie USG TPVB jest uważane za złoty standard znieczulenia regionalnego w chirurgii raka piersi i DCIS i zmniejsza zarówno ostry, jak i przewlekły ból, a także pooperacyjne zużycie opioidów.

Aby określić, który podtyp chirurgiczny byłby najbardziej odpowiedni do zbadania (określić wielkość problemu badawczego), grupa badawcza ZUH przeprowadziła gruntowne badanie retrospektywne (obejmujące 111 pacjentów) dotyczące bólu pooperacyjnego oraz 12- i 24-godzinnej konsumpcji opioidów dotyczących chorych poddanych operacji raka piersi i DCIS w latach 2016-2017 w Klinice Chirurgii Plastycznej i Chirurgii Piersi ZUH. Elektroniczne akta anestezjologiczne, akta PACU i akta oddziałów zostały skrupulatnie przejrzane. Dokonano przeglądu sześciu podgrup chirurgicznych, a operacja UMPR wywołała wysokie wartości w numerycznej skali ocen (NRS) i znaczne zapotrzebowanie na opioidy w okresie okołooperacyjnym. Badanie wykazało całkowite skumulowane spożycie morfiny w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji na poziomie 86,1±60,1 mg (średnia ± SD) ekwiwalentów doustnej morfiny (OME) i NRS w PACU 4,5 ± 2,4 (średnia ± SD) u pacjentów z UMPR – i ten podtyp chirurgiczny wybrano jako najbardziej odpowiedni i możliwy do zbadania. Dawkę tę należy ocenić w odniesieniu do standardowego schematu multimodalnego opisanego powyżej.

Zdecydowanie istnieje pole do poprawy w odniesieniu do obecnego leczenia tej grupy pacjentów. Na przykład analiza podgrup ujawnia, że ​​pacjenci, którzy otrzymali tylko nasze aktualne bloki USG (+ przedoperacyjne leki doustne i GA), mają skumulowane spożycie morfiny w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji na poziomie 81 ± 55,2 mg (średnia ± SD) OME.

Wskazaniem do operacji UMPR jest rak piersi lub DCIS. Operację UMPR można przeprowadzić w kilku etapach (i kilkoma technikami) z udziałem wielu technik GA. Jednak w ZUH jednoetapowa operacja UMPR jest powszechna i została opisana poniżej (operacja wieloetapowa nie ma znaczenia dla protokołu badania).

Standardowa procedura operacyjna jednoetapowej operacji UMPR często obejmuje dwóch chirurgów; tj. jeden chirurg piersi wykonujący mastektomię i jeden chirurg plastyczny wykonujący późniejszą operację rekonstrukcyjną.

Mastektomia jest zabiegiem oszczędzającym skórę z nacięciem dolno-bocznym w stosunku do tkanki piersi. Tkanka piersi jest usuwana, pozostawiając kieszonkę. Obszar głęboki do mięśnia piersiowego większego i powierzchowny do mięśnia piersiowego mniejszego jest otwierany i przygotowywany do protezy. Bardzo często ta proteza jest ekspanderem-protezą z komorą do napełniania (do późniejszych uzupełnień ambulatoryjnych). Ekspander-proteza jest albo stała, albo tymczasowa. Jeśli na stałe, komora do napełniania jest usuwana ambulatoryjnie z LA, jeśli tymczasowa, proteza jest całkowicie usuwana pod GA i zastępowana protezą stałą. Zainstalowano dwa dreny chirurgiczne; jeden w kieszeni między mięśniem piersiowym większym a skórą i jeden między mięśniem piersiowym większym a mięśniem piersiowym mniejszym (obok protezy). Dreny wychodzą ze skóry w bocznej ścianie klatki piersiowej bez dokładnie określonego punktu anatomicznego, ale często znajduje się w linii pachowej przedniej poniżej nacięcia.

Pacjent UMPR jest oceniany przez chirurga operującego około 14 dni po zabiegu, podczas którego dokonuje się przeglądu wyników patologii.

Skutki uboczne obecnej praktyki/leczenia anestezjologicznego. Stosowanie morfiny (dożylnie i doustnie) może powodować poważne skutki uboczne, w tym nudności i wymioty, paraliż miski, zatrzymanie moczu, zaburzenia snu i depresję oddechową. Te działania niepożądane mogą opóźniać mobilizację po operacji, zwiększać ryzyko powikłań, a co najgorsze, być śmiertelne.

Oprócz wszystkich dobrze znanych działań niepożądanych związanych z morfiną i syntetyczną pochodną opioidu, leki te mają kilka zamaskowanych działań niepożądanych (np. immunomodulacja, zaburzenia hormonalne, delirium, angiogeneza itp.). Pomimo licznych (retrospektywnych) badań dotyczących tych zagadnień, nie jest jeszcze możliwe definitywne powiązanie spożycia morfiny z powstawaniem przerzutów i następczym nawrotem raka. Jednak stres chirurgiczny podczas zabiegów chirurgicznych prawdopodobnie tworzy korzystne środowisko do rozprzestrzeniania się komórek nowotworowych, gdy są one nieuchronnie uwalniane do krwiobiegu przez operację. Badania wskazują, że TPVB zmniejsza zużycie opioidów w okresie okołooperacyjnym – co wskazuje na mniejszy stres związany z operacją, a inne badania wskazują, że TPVB może nawet zmniejszać przerzuty i progresję raka piersi. Nadal trwają duże badania prospektywne dotyczące nawrotów raka piersi po zastosowaniu TPVB (i znieczulenia zewnątrzoponowego klatki piersiowej).

Przewlekły ból pooperacyjny Przewlekły ból pooperacyjny (CPP) jest istotnym i bardzo częstym problemem związanym z rakiem piersi i operacją DCIS, który dotyczy 20-65% wszystkich pacjentów. Umiarkowany do silnego bólu ocenia się na 10-20%. Etiologia leżąca u podstaw jest wieloczynnikowa i nie do końca poznana, ale sugeruje się, że CPP jest wynikiem okołooperacyjnego uczulenia ośrodkowego układu nerwowego. Liczne badania sugerują, że TPVB może zmniejszać CPP i postuluje się, że efekt ten wynika ze skutecznego leczenia ostrego bólu, prowadzącego do zmniejszenia sensytyzacji (zarówno obwodowej, jak i ośrodkowej) oraz mniejszej częstości występowania CPP.

Nowe prospektywne badanie obserwacyjne wykazało, że nasilenie ostrego bólu jest związane z rozwojem bólu uporczywego.

Nowy blok. Pierś jest unerwiona przez nerwy piersiowe boczne i przyśrodkowe ze splotu ramiennego oraz nerwy rdzeniowe piersiowe T2-T6. Dlatego żadna technika regionalna nie zablokuje całej hemithorax za pomocą jednego wstrzyknięcia. Stosunkowo nowe blokady nerwów USG w przedniej ścianie klatki piersiowej, takie jak „blokada mięśnia sercowego” i blokada przedniej płaszczyzny zębatej, nie są ukierunkowane na te same nerwy, co TPVB.

TPVB wykonuje się w tylnej ścianie klatki piersiowej w pobliżu trzonów kręgów, z końcówką igły tuż obok opłucnej, co wiąże się z nieodłącznym ryzykiem odmy opłucnowej oraz innych poważnych zdarzeń niepożądanych. W rękach ekspertów i pod kontrolą USG ryzyko jest prawdopodobnie stosunkowo niskie. Jednak wielu anestezjologów nadal niechętnie wykonuje blokadę ze względu na dostrzegane ryzyko.

Niedawno pojawił się blok płaski prostownika kręgosłupa (ESPB), który szybko zyskał wiele uwagi z powodu różnych wskazań. ESPB zastosowano tylko w chirurgii raka piersi w kilku studiach przypadków iw jednym RCT, ale przypuszczalnie z pewnym sukcesem.

Badacze zmodyfikowali ESPB w nowy blok wielowtryskowy żebrowo-poprzeczny (MICB). MICB jest również blokadą nerwu USG w tylnej ścianie klatki piersiowej. Za pomocą MICB badacze wstrzykują LA w powierzchowną stronę więzadła żebrowo-poprzecznego górnego (SCTL); który jest tylną granicą klatki piersiowej przestrzeni przykręgowej (TPVS). LA rozprzestrzeni się z miejsca wstrzyknięcia do TPVS przez poprzeczny otwór żebrowy i żyły przechodzące przez SCTL. W ten sposób badacze naśladują TPVB, ale - co bardzo ważne - z końcówką igły w bardzo wygodnej odległości od opłucnej, zmniejszając ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Badacze udowodnili to już w dużym badaniu zwłok we współpracy międzynarodowej. W tym badaniu MICB skutecznie wybarwił gałęzie brzuszne, gałęzie łączące i pień współczulny klatki piersiowej. Rozprzestrzenianie się zewnątrzoponowe było całkowicie nieobecne w przypadku MICB.

Badacze opublikowali dwa streszczenia dotyczące tej nowej metody blokowania, a główny artykuł został opublikowany w Acta Anaesthesiologica Scandinavica.

Badania pilotażowe pokazują, że MICB jest uważany za PNB z bardzo małym dyskomfortem dla pacjenta (NRS 1-2) „tak bolesnym, jak po standardowym wkłuciu dożylnym w dłoni” – co pokrywa się z wcześniejszym badaniem przeprowadzonym na naszym oddziale dotyczącym głębokiego blokada nerwów do znieczulenia ściany brzucha.

Ponieważ punktem końcowym dla MICB jest działanie przeciwbólowe TPVB, badacze uznali za istotne opisanie przeciwwskazań do TPVB.

Ogólnie rzecz biorąc, istnieje kilka przeciwwskazań do TPVB. Jednak zakażenie w miejscu wkłucia igły, ropniak, alergia na leki miejscowo znieczulające, odmowa pacjenta i guz zajmujący TPVS to najczęściej odnotowywane przeciwwskazania w piśmiennictwie. Przed pojawieniem się ultrasonografii do wykonania blokady nerwu koagulopatia, skaza krwotoczna czy antykoagulacja terapeutyczna były uważane za względne przeciwwskazania do TPVB. Obecnie, pod kontrolą ultrasonografii, nie ma jednoznacznego konsensusu co do względnych przeciwwskazań dotyczących zwłaszcza terapeutycznej antykoagulacji podczas wykonywania TPVB.

Na oddziale ZUH śledczy codziennie wykonują głębokie blokady tułowia, a krwawienie nie było jeszcze dla nich powikłaniem. MICB NIE jest blokadą nerwowo-osiową, ani badacze nie uważają jej za blokadę głęboką. Jedynym celem MICB jest dalsze zmniejszenie i tak już niskiej częstości występowania powikłań związanych z TPVB. Ostatnio zgłoszono jedną przypadkową odmę opłucnową (z TPVB) u ponad 2000 pacjentów, ale nie zgłoszono ani jednego powikłania krwotocznego, aw innym badaniu z udziałem 1427 TPVB zgłoszono tylko sześć powikłań (brak krwawienia); wszystko załatwione pomyślnie.

Badacze ogólnie uważają MICB (i inne blokady przykręgosłupowe przez zastępstwo) za procedury bezpieczne.