Zastosowanie manipulatora wewnątrzmacicznego i jego korelacja z pozytywnym wynikiem cytologii otrzewnej we wczesnych stadiach raka endometrium

Rak endometrium jest szóstym najczęściej diagnozowanym nowotworem u kobiet na całym świecie i wiodącym nowotworem ginekologicznym w krajach rozwiniętych, stanowiąc prawie 50% wszystkich nowo zdiagnozowanych nowotworów ginekologicznych w Stanach Zjednoczonych. Większość raków endometrium jest diagnozowana we wczesnym stadium, co rokuje korzystnie. Pomimo wczesnej diagnozy i ogólnie korzystnego rokowania w tych nowotworach u około 13% pacjentów dochodzi do nawrotu. Większość nawrotów występuje u pacjentów ze znanymi cechami patologicznymi wysokiego ryzyka, jednak około 3% nawrotów występuje u pacjentów bez cech patologicznych wysokiego ryzyka. Podczas gdy dobrze zdefiniowane czynniki patologiczne, takie jak wiek, stopień zaawansowania nowotworu i głębokość inwazji zostały opisane dla wysokiego ryzyka nawrotu, przewidywanie nawrotu u pacjentek niskiego ryzyka stanowi ciągłe wyzwanie w leczeniu wczesnych stadiów raka endometrium

Jednym z potencjalnych czynników przyczyniających się do nawrotów raków endometrium niskiego ryzyka może być obecność dodatniego wyniku badania cytologicznego otrzewnej. Pozytywna cytologia otrzewnej (PPC) jest przedmiotem ciągłej debaty dotyczącej jej znaczenia i optymalnego postępowania we wczesnych stadiach raka endometrium. Creasman i Rutledge po raz pierwszy opisali wartość prognostyczną cytologii otrzewnej w 1971 roku, łącząc PPC z gorszym przeżyciem po 4 latach. Od tego czasu wiele badań miało na celu zbadanie znaczenia cytologii otrzewnej w raku endometrium, a wiele z nich miało sprzeczne wyniki. Badania przeprowadzone przez Kasamatsu i wsp., Fadare i wsp., Lurain i wsp. oraz Scotta i wsp. wykazały, że PPC nie jest istotnym czynnikiem prognostycznym nawrotu choroby lub przeżycia. Jednak w przeciwieństwie do tych danych, badania Lee i wsp., Garg i wsp. oraz Seagle i wsp. wykazały dodatnią korelację z PPC zarówno jako czynnikiem prognostycznym, jak i przeżycia. Pomimo tych sprzecznych danych wskazujących na znaczenie PPC, pozostaje ona ważnym czynnikiem przyczyniającym się do leczenia i prognozowania raka endometrium. Chociaż cytologia otrzewnej została usunięta z klasyfikacji FIGO w 2009 r., wytyczne NCCN nadal zalecają pobieranie cytologii otrzewnej w celu dalszego wyjaśnienia wpływu PPC, a niektórzy autorzy wzywają do przywrócenia cytologii otrzewnej w ocenie stopnia zaawansowania raka endometrium.

Oprócz wpływu czynników patologicznych i cytologii otrzewnej na ryzyko nawrotu, ostatnie badania dotyczące innych nowotworów ginekologicznych wykazały, że różne podejścia do postępowania chirurgicznego odgrywają kluczową rolę w ogólnym rokowaniu i wynikach choroby. Badanie LACC, opublikowane w 2018 r., wykazało wpływ różnych technik chirurgicznych na wyniki, pokazując, że pacjentki poddawane minimalnie inwazyjnej operacji w leczeniu raka szyjki macicy radziły sobie gorzej pod względem nawrotów lokoregionalnych, przeżycia wolnego od choroby i całkowitego przeżycia niż pacjentki poddawane tradycyjnej laparotomii. Badanie to podkreśla wpływ metodologii chirurgicznej na rokowanie i wyniki chirurgii onkologicznej.

Podobnie jak w przypadku leczenia raka szyjki macicy, w ciągu ostatnich dwóch dekad chirurgia laparoskopowa i ocena stopnia zaawansowania stały się podstawą postępowania u kobiet z rakiem macicy. Tradycyjne podejście laparotomii z histerektomią, obustronną resekcją jajników, limfadenektomią miedniczą i okołoaortalną zostało skutecznie zastąpione minimalnie inwazyjnym podejściem laparoskopowym, które zapewnia równie skuteczną operację z krótszym okresem rekonwalescencji i mniejszą liczbą powikłań. W celu przeprowadzenia bardziej efektywnych i bezpiecznych operacji w histerektomii laparoskopowej zastosowano manipulatory wewnątrzmaciczne. Od czasu ich wprowadzenia do ginekologicznej chirurgii onkologicznej pojawiły się pytania dotyczące możliwości zwiększonego ryzyka rozsiewu nowotworu przy użyciu manipulatorów wewnątrzmacicznych. Teoretyzowano, że mechanizmy tego zjawiska obejmują wsteczne rozsiewanie przez jajowody do jamy otrzewnej, jak również zwiększoną inwazję przestrzeni limfatyczno-naczyniowej. Liczne badania koncentrowały się na kwestii wstecznego rozprzestrzeniania się przez jajowody, uzyskując sprzeczne wyniki. Retrospektywne badanie przeprowadzone przez Sonoda i wsp. wykazało, że leczenie raka endometrium niskiego ryzyka za pomocą histerektomii pochwy wspomaganej laparoskopowo (LAVH) przy użyciu nadmuchiwanego manipulatora wewnątrzmacicznego wiązało się ze zwiększoną częstością dodatnich wyników cytologii otrzewnej w porównaniu z populacją kontrolną (10,3% vs. 2,8%). Lim i wsp. prospektywnie ocenili wpływ użycia manipulatora macicy na cytologię otrzewnej w histerektomii laparoskopowej przy użyciu manipulatora RUMI i kolpotomizera KOH i stwierdzili, że 4,3% pacjentek w ich badaniu zostało przesuniętych z powodu PPC po użyciu manipulatora macicy. Jednak w przeciwieństwie do tego, dwa badania prospektywne wykazały, że użycie manipulatora macicy nie zwiększyło częstości złośliwych cytologii otrzewnej u pacjentek poddawanych laparoskopowej ocenie stopnia zaawansowania. Prospektywne badanie przeprowadzone przez Eltabakh i wsp. oceniało konwersję z ujemnego na PPC natychmiast po wprowadzeniu manipulatora macicy Pelosi u 42 pacjentek. Na podstawie swoich wyników, które nie wykazały żadnej pacjentki, która przeszła na PPC, doszli do wniosku, że manipulatory wewnątrzmaciczne nie zwiększają częstości występowania PPC. Ponadto Lee i wsp. opublikowali wyniki równoległego badania z randomizacją obejmującego 110 pacjentek poddawanych operacji laparoskopowej i oceniających stopień zaawansowania raka endometrium z zastosowaniem lub bez manipulatora macicy, które nie wykazały istotnej różnicy w częstości dodatnich wyników cytologii w żadnej z grup.

To badanie będzie randomizowanym badaniem kontrolnym, w którym pacjenci zostaną losowo przydzieleni do dwóch ramion badania po wyrażeniu świadomej zgody: ramię kontrolne wykorzystujące nieinwazyjny patyczek z gąbką (kleszcze pierścieniowe Foerster zawierające gąbkę Raytec (Vistec Covidien Health, Mansfield, MA)) umieszczony w pochwie w celu pomocy chirurgicznej lub manipulator wewnątrzmaciczny Vcare® (ConMed Endosurgery, Utica, NY). Pacjenci przydzieleni losowo do grupy Vcare® będą mieli Vcare® umieszczone w zwykły sposób pod bezpośrednią wizualizacją po wejściu do jamy brzusznej. Popłuczyny cytologiczne będą pobierane po wejściu do jamy otrzewnej. Popłuczyny zostaną uzyskane przez przemycie około 150 cm3 normalnej soli fizjologicznej nad obustronnymi rynnami okołookrężniczymi, dnem macicy oraz przednimi i tylnymi ślepymi zaułkami. Pięćdziesiąt mililitrów płynu zostanie następnie zaaspirowanych do pobrania cytologicznego. Popłuczyny cytologiczne zostaną następnie ponownie uzyskane przed kolpotomią. Pacjenci zostaną poddani całkowitej histerektomii laparoskopowej lub całkowitej histerektomii laparoskopowej wspomaganej robotem. Popłuczyny otrzewnowe uzyskane podczas operacji zostaną poddane obróbce i badaniu histopatologicznemu. Uzyskane zostaną również dane współzmienne, w tym wiek, BMI, historia wcześniejszego podwiązania jajowodów, stadium FIGO, typ histologiczny, stopień histologiczny, inwazja przestrzeni limfatyczno-naczyniowej i makroskopowe dowody na rozlanie się guza.