Diagnoza a priori i błędy diagnostyczne

Metody:

Projekt badania:

Jest to prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie z pojedynczą ślepą próbą, w którym uczestnicy nie są świadomi celu badania. Badanie zostało zatwierdzone przez regionalną komisję etyczną (EKNZ 85/04), a wszyscy uczestnicy wyrazili pisemną świadomą zgodę.

Uczestnicy:

Studentom czwartego roku medycyny Uniwersytetu w Bazylei w Szwajcarii zaproponowano udział w warsztatach wolontariackich w centrum symulacyjnym oddziału intensywnej terapii szpitala uniwersyteckiego w Bazylei. Niniejsze badanie zostało przeprowadzone w ramach tych warsztatów.

Na początku warsztatów uczestnicy zostali poproszeni o wypełnienie ankiety. Kwestionariusz obejmował: a) cechy osobowości Wielkiej Piątki (neurotyzm, ekstrawersja, otwartość, ugodowość, sumienność) (McCrae 1992); b) skala samooceny Rosenberga (Colani); c) zadanie rozpoznania rytmu serca w 12 jednoodprowadzeniowych paskach rytmu EKG (każde prawidłowe rozpoznanie liczone było jako jeden punkt dający maksymalnie 12 punktów do zdobycia); d) zadanie wylistowania typowych objawów ostrego zawału mięśnia sercowego w formie wypunktowania (każda z poniższych pozycji była liczona jako jeden punkt dający maksymalnie 6 możliwych do zdobycia punktów: ból w klatce piersiowej; promieniowanie bólu; ból opisany jako uciskający , uciskanie lub ściskanie; co najmniej jeden towarzyszący objaw wegetatywny; duszność; i strach); oraz e) zadanie polegające na wymienieniu typowych objawów objawów 4 kolejnych nagłych przypadków medycznych (wstrząs anafilaktyczny, leczenie urazów, zatrzymanie krążenia, omdlenie) w formie wypunktowanej (odpowiedzi zostały zakodowane przy użyciu wcześniej zdefiniowanej listy kontrolnej).

Symulator i scenariusz:

Badanie przeprowadzono z wykorzystaniem symulatora pacjenta. Wszyscy uczestnicy otrzymali ustandaryzowaną instrukcję obsługi symulatora pacjenta (symulator pacjenta, Leardal SimMan®). Cechy tego symulatora to m.in. wyczuwalne tętno, spontaniczne oddychanie z widocznymi ruchami klatki piersiowej, spontaniczne ruchy powiek oraz głośnik w głowie manekina, który nadaje głos zdalnego operatora, umożliwiając werbalną interakcję z uczestnikami. W obecnym badaniu operatorem był doświadczony lekarz.

W scenariuszu badania uczestnicy otrzymali rolę rezydenta na wezwanie w oddziale ratunkowym i zostali poinstruowani przez starszego lekarza (konfederata), aby segregować nowo przybyłego pacjenta. Po wejściu do sali symulatora uczestnicy napotkali pacjenta (symulatora) leżącego na łóżku i ubranego w szpitalny fartuch. Uczestnikom asystowała pielęgniarka z konfederacji. Pielęgniarkę poinstruowano, aby zachowywała się pomocnie, działała tylko na polecenie, ale nie ingerowała w żaden sposób w ocenę i zbieranie wywiadu.

Interwencja:

Wszyscy uczestnicy samodzielnie wykonywali scenariusz i stanęli przed pacjentem z symulowanym ostrym zawałem mięśnia sercowego. Uczestnicy zostali losowo przydzieleni (liczby wygenerowane komputerowo) do trzech wersji scenariusza. Trzy wersje różniły się jedynie odpowiedzią pacjenta na wstępne pytanie o powód wizyty. Pacjent dobrowolnie zgłosił się do lekarza rodzinnego z powodu ostrego bólu w klatce piersiowej i duszności. Lekarz rodzinny zalecił pilną wizytę w SOR, ponieważ sytuację ocenił jako 1) ratownictwo medyczne (grupa kontrolna bez rozpoznania a priori); 2) ostry zawał mięśnia sercowego (grupa prawidłowego rozpoznania a priori); lub 3) ostra zatorowość płucna (niewłaściwa grupa rozpoznania a priori). Poza tą losowo przydzieloną informacją wstępną, scenariusz był identyczny we wszystkich grupach: do końca scenariusza pacjentka wypowiadała się tylko na zadane pytanie, a wszystkie odpowiedzi były udzielane zgodnie z wcześniej opracowaną listą kontrolną odpowiedzi (tabela). grupy bez diagnozy a priori i z prawidłową diagnozą a priori miały 4 minuty czasu na badanie. Uczestnikom grupy z błędną diagnozą dano dodatkową minutę (tj. 5 minut czasu na naukę), aby zrekompensować sondowanie danej diagnozy. Po zakończeniu badania do sali wszedł starszy lekarz i oznajmił, że prosi uczestnika o chwilowe opuszczenie pacjenta w celu pomocy w innym pilnym przypadku. Uczestnicy zostali następnie zapytani o ich przypuszczalną diagnozę i jakie środki, jeśli w ogóle, powinna podjąć pielęgniarka podczas ich tymczasowej nieobecności w ciągu następnych kilku minut.

Analiza danych:

Analizę danych przeprowadzono z wykorzystaniem nagrań wideo uzyskanych podczas symulacji. Nagrania wideo były analizowane niezależnie przez dwóch przeszkolonych oceniających, którzy odnotowywali wszystkie zadane pytania i wszystkie działania podjęte przez uczestnika. Różnice między obserwatorami zostały rozwiązane poprzez wspólne ponowne obejrzenie nagrań wideo.

Statystyka:

Pierwszorzędowym punktem końcowym była poprawna wstępna diagnoza ostrego zawału mięśnia sercowego lub ostrego zespołu wieńcowego, postawiona na koniec scenariusza przez lekarza pierwszego kontaktu lub po uprzednim ujawnieniu tego pacjentowi i/lub pielęgniarce. Podanie prawidłowego rozpoznania jako możliwego rozpoznania różnicowego zostało ocenione jako rozpoznanie prawidłowe. Równorzędnym pierwszorzędowym punktem końcowym był złożony punkt końcowy prawidłowej wstępnej diagnozy LUB zamówienia 12-odprowadzeniowego EKG, z uzasadnieniem, że terminowe 12-odprowadzeniowe EKG najprawdopodobniej zapobiegnie szkodom u pacjenta, który nie został prawidłowo sklasyfikowany jako cierpiący na ostry zawał mięśnia sercowego.

Drugorzędowymi punktami końcowymi były liczba i rodzaj pytań zadawanych podczas zbierania wywiadu; sondowanie diagnozy a priori; środki podjęte podczas oceny; i wyniki ankiety. Wyniki części wiedzy kwestionariusza są podawane jako procenty osiągalnego maksimum.

Uznano, że 20% różnica w pierwotnym wyniku ma znaczenie medyczne. Analiza mocy wykazała, że ​​do wykrycia tej różnicy z mocą 0,9 na poziomie istotności 0,05 należało włączyć około 150 zespołów (po 50 na grupę).

Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą SPSS (wersja 25). W razie potrzeby zastosowano nieparametryczną ANOVA, test Manna-Whitneya, test chi-kwadrat, analizę regresji jedno- i wielowymiarowej oraz kappa Cohena. Uznano, że p < 0,05 reprezentuje istotność statystyczną. Dane przedstawiono jako medianę [przedział międzykwartylowy {IQR}], chyba że zaznaczono inaczej.