Test DNA kału do wykrywania zaawansowanej neoplazji jelita grubego w bezobjawowej populacji społeczności chińskiej

W Chinach rak jelita grubego (CRC) pozostaje wiodącym nowotworem układu pokarmowego. Według ogólnokrajowych statystyk dotyczących raka, wykorzystujących dane z rejestru nowotworów populacyjnych w Chinach, standaryzowana względem wieku częstość występowania CRC i standaryzowana względem wieku śmiertelność znacznie wzrosły w latach 2000-2015. Powoduje to znaczne obciążenie finansowe w zakresie wykorzystania opieki zdrowotnej i utraconych lat życia skorygowanych o jakość (QALY). Badania na krew utajoną w kale (FOBT) i kolonoskopia zostały zaproponowane jako główne podstawowe metody badań przesiewowych u osób bezobjawowych w międzynarodowych wytycznych i uzgodnionych oświadczeniach dotyczących regionu Azji i Pacyfiku. Niemniej jednak niedobór i nierównomierne rozmieszczenie zasobów do kolonoskopii w połączeniu z ogromną bazą ludności złożyły się na obecną sytuację w Chinach. Poprzednie populacyjne programy badań przesiewowych CRC zwykle wykorzystywały kwestionariusze i/lub FOBT w celu oceny grup wysokiego ryzyka i zalecanej kolonoskopii. Algorytm ten napotkał trudności, takie jak złożone tradycyjne kwestionariusze, niski stopień przestrzegania zasad kolonoskopii i wysoki odsetek wyników fałszywie dodatnich. Kiedy pandemia koronawirusa 2019 jeszcze bardziej ograniczyła wykonywanie kolonoskopii, sprzeczności stały się bardziej dotkliwe.

Grupa z Hongkongu zaprojektowała i zatwierdziła system oceny ryzyka raka jelita grubego w oparciu o wiek, płeć, historię palenia i historię rodzinną na podstawie wyników badań przesiewowych w 11 miastach Azji i Pacyfiku. Wynik badania przesiewowego jelita grubego w regionie Azji i Pacyfiku (APCS) był bardziej zwięzły i dzielił populację na trzy kategorie: niskiego ryzyka, średniego ryzyka i wysokiego ryzyka. W porównaniu z populacją niskiego ryzyka prawdopodobieństwo zaawansowanej neoplazji jelita grubego w populacjach średniego i wysokiego ryzyka wzrosło odpowiednio 2,6 razy i 4,3 razy. Ze względu na prostotę i skuteczność był zalecany przez wytyczne dotyczące badań przesiewowych w regionie Azji i Pacyfiku oraz kilka wytycznych w Chinach. W innym wieloośrodkowym badaniu dotyczącym APCS wykazano, że wybierając do kolonoskopii osoby z grupy wysokiego ryzyka oraz osoby z grupy niskiego/średniego ryzyka z dodatnim wynikiem testu immunochemicznego w kale (FIT), nakład pracy związanej z kolonoskopią można zmniejszyć o 50% w porównaniu ze strategią kolonoskopii pierwotnej w tych samych przedmiotach. Wszystkie te doświadczenia zasługiwały na wykorzystanie w epoce postpandemicznej.

W ostatniej dekadzie nastąpił szybki rozwój nieinwazyjnych biomarkerów do wykrywania CRC. Badanie DNA (sDNA) w stolcu to nowy test przesiewowy w kierunku CRC, wykorzystujący techniki molekularne do identyfikacji biomarkerów istotnych dla CRC w kale. Jeden z jej zestawów narzędzi, Multitarget Stool DNA Testing (FIT-DNA), został po raz pierwszy zatwierdzony przez FDA w 2014 r. do zastosowania w praktyce klinicznej, co było szeroko promowane w Stanach Zjednoczonych. Następnie został zatwierdzony przez wiele towarzystw jako jeden z zalecanych testów przesiewowych.

Niedawno opracowano test stolca metylowanego Syndekanu-2 (SDC2) jako produkt DNA kału, którego celem jest poprawa dokładności diagnostycznej badań przesiewowych CRC. Metaanaliza wcześniejszych badań klinicznych opisujących dokładność testów metylacji DNA w kale w wykrywaniu CRC obejmowała 46 badań obejmujących łącznie 16 149 pacjentów. Najdokładniejszym pojedynczym genem okazał się SDC2 z łączną czułością 83,1% (72,6%, 90,2%) i specyficznością 91,2% (88,6%, 93,2%). Niedawne badanie z udziałem 1110 osób przeprowadzone w latach 2017-2018 przez trzy chińskie szpitale trzeciego stopnia oceniło działanie testu SDC2 sDNA. Czułość testu SDC2 sDNA wyniosła 301/359 (83,8%) dla CRC, 16/38 (42,1%) dla zaawansowanych gruczolaków i 134/154 (87,0%) dla wczesnego stadium CRC (stadium I-II), podczas gdy utrzymując specyficzność 699/713 (98,0%). Niemniej jednak istniały ograniczenia w projektowaniu tych oryginalnych badań. Na przykład większość dotyczyła małych, szpitalnych przypadków CRC i kontroli, które mogą nie wypełnić luki w wiedzy między badaniami przesiewowymi populacji. Wymagane są dodatkowe badania kliniczne w celu dalszego potwierdzenia dokładności diagnostycznej w innych populacjach, zwłaszcza w społeczności.

Potencjalni uczestnicy byliby rekrutowani za pośrednictwem komunikacji publicznej społeczności. Badani byliby proszeni o wypełnienie zwięzłego kwestionariusza uzyskanego za pośrednictwem publicznego konta WeChat po uzyskaniu świadomej zgody. Podstawowe informacje byłyby pozyskiwane, podczas gdy punktacja APCS i odpowiednie kategorie ryzyka byłyby obliczane automatycznie. Po edukacji w zakresie pobierania próbek, wszystkim badanym zostaną rozdane urządzenia do pobierania sDNA i ilościowego testu immunochemicznego kału (qFIT). Dwie próbki stolca z pojedynczego wypróżnienia zostaną poproszone o umieszczenie ich w dwóch urządzeniach do pobierania zgodnie z instrukcjami odpowiednio przez samych badanych w domu.

Publiczne konto WeChat i pracownicy społeczności dołożyliby starań, aby jak najszybciej odzyskać próbki od badanych (preferowane w ciągu 24 godzin po wypróżnieniu). Personel wspólnotowy dostarczyłby próbki zakwalifikowane w ramach wstępnej oceny do laboratorium standaryzowanego w celu zbadania tak szybko, jak to możliwe. Jeśli APCS zostanie ocenione jako wysokie ryzyko lub którykolwiek z testów qFIT lub sDNA będzie pozytywny, ryzyko pacjenta zostanie uznane za zwiększone. Kolonoskopia byłaby zdecydowanie zalecana, a w odpowiednim ośrodku dokonano by priorytetu i szybkiego przygotowania. W przypadku pacjentów z APCS niskiego/średniego ryzyka i ujemnymi testami qFIT i sDNA zespół projektowy zachęca również pacjentów do zaakceptowania kolonoskopii na podstawie jasnego zrozumienia korzyści i ryzyka. Pomoglibyśmy zorganizować kolonoskopię tak wcześnie, jak to możliwe.

Wszystkie kolonoskopie będą wykonywane przez doświadczonych endoskopistów, którzy monitorują jakość kolonoskopii (przygotowanie jelita, częstość intubacji jelita ślepego i czas wycofania). Pełnoetatowy personel nagrywający byłby zorganizowany w celu śledzenia i rejestrowania odpowiednich informacji z kolonoskopii. W przypadku pacjentów, u których zdiagnozowano raka jelita grubego, uzyskano by diagnozę pooperacyjną i ocenę stopnia zaawansowania przerzutów do węzłów guza (TNM).