Opieka okołooperacyjna pod kontrolą wielomiejscowego natlenienia tkanek w kardiochirurgii (BOTTOMLINECS)

Szczegóły są następujące. • Monitorowanie: SctO2 monitorowano za pomocą dwóch sond umieszczonych na lewym i prawym czole. SstO2 monitorowane za pomocą jednej sondy umieszczonej nad mięśniem ramienno-promieniowym przedramienia na ramieniu nieużywanym do nieinwazyjnego monitorowania ciśnienia krwi.

• Linia bazowa: Pierwsza linia bazowa jest mierzona 12-48 godzin przed zabiegiem chirurgicznym, gdy pacjent leży na wznak, jest przytomny, spokojny, z zamkniętymi oczami i oddycha powietrzem w pomieszczeniu lub tlenem, który jest równoważny z tlenem stosowanym w domu u pacjentów używających domowego tlenu.

• Cele: Utrzymanie zarówno SctO2, jak i SstO2 w granicach 90-110% poziomu wyjściowego.
• Wyzwalacz interwencji: SctO2/SstO2 poza zakresem linii bazowej 90-110%.
• Diagnoza:
• Zespół opieki: Opiekunowie sprawujący opiekę pod kontrolą SctO2/SstO2 zostaną przeszkoleni i otrzymają możliwość zastosowania protokołu interwencji u co najmniej 20 pacjentów przed formalnym badaniem.
• Leczenie: Zapoznaj się z algorytmem, aby przywrócić SctO2/SstO2 w zakresie 90-110% linii podstawowej.

Poniższy algorytm interwencji ma służyć wyłącznie jako wskazówka. W systematycznym podejściu podkreślamy różne aspekty, które mogą powodować zmiany w SctO2/SstO2. Unikamy rekomendacji konkretnego leku i sposobu dawkowania dla konkretnego schorzenia.

Zarządzanie perfuzją tkanek Obciążenie wstępne: ogólny obraz, w tym bezpośrednia obserwacja serca, wyniki badania echokardiograficznego, wydalanie moczu, utrata krwi, wyniki badań laboratoryjnych, HR, BP, PPV, SVV, reaktywność płynów (wzrost SV >/= 10% po bolusie 250 ml płynów) ) Kurczliwość: bezpośrednia obserwacja serca, wyniki badania echokardiograficznego Objętość wyrzutowa i częstość akcji serca: ważne determinanty CO Ogólnoustrojowy opór naczyniowy: ważny wyznacznik BP Regionalny opór naczyniowy: ważny wyznacznik perfuzji tkankowej wraz z ciśnieniem perfuzyjnym Utrzymanie autoregulacji: normalizacja CO2, unikanie silne środki rozszerzające naczynia krwionośne

Zarządzaj zawartością tlenu we krwi tętniczej

Zarządzaj aktywnością metaboliczną tkanek

Pierwszorzędowym wynikiem jest zapadnięty (jeden lub więcej) zespół następujących powikłań o stopniu II lub wyższym według Clavien-Dindo, który wystąpił w ciągu 30 dni od randomizacji (randomizacja i operacja są przeprowadzane tego samego dnia). Uznaje się, że u pacjenta wystąpiły złożone powikłania, jeśli wystąpi którekolwiek z poniższych powikłań (tj. tak); w przeciwnym razie uważa się, że u pacjenta nie wystąpiły złożone komplikacje. Odsetek pacjentów, u których doszło do powikłań złożonych, zostanie wykorzystany w analizie pierwotnej.

• Powikłania mózgowe (majaczenie, pogorszenie funkcji poznawczych, udar);
• Powikłania sercowe (niezakończone zgonem zatrzymanie akcji serca, uszkodzenie mięśnia sercowego, niewydolność serca, nowo pojawiające się objawowe komorowe zaburzenia rytmu);
• Niewydolność oddechowa;
• Powikłania nerkowe (stadium AKI II i III);
• Powikłania zakaźne;
• Śmierć.

Migotanie przedsionków

Nowa diagnostyka AF zgodnie z obowiązującym standardem.

Delirium pooperacyjne (oceniane za pomocą arkusza CAM-ICU dla pacjentów na PACU i OIOM lub CAM dla pacjentów na podłodze). Do oceny zostanie wykorzystana zweryfikowana wersja chińska.

Delirium będzie formalnie oceniane tak wcześnie rano, jak to możliwe, i wczesnym wieczorem przez pierwsze pięć dni po operacji, podczas gdy pacjenci pozostają w szpitalu, ponieważ to podejście pozwala wykryć prawie wszystkie delirium pooperacyjne. Zaobserwowane majaczenie w ciągu dnia zostanie zarejestrowane i uznane za wynik. Delirium nie będzie oceniane wieczorem po operacji, ponieważ może dojść do dezorientacji w wyniku resztkowego działania środka znieczulającego.

Pooperacyjny spadek funkcji poznawczych (oceniany za pomocą 30-punktowej wersji MoCA 7.1). Zostanie użyta zweryfikowana wersja chińska.

MoCA ocenia wiele domen poznawczych, w tym funkcje wykonawcze, i jest szeroko stosowana. Zweryfikowane wersje MoCA są dostępne w wielu językach, w tym chińskim i niemieckim. Spadek o ≥2 punkty jest związany z pogorszeniem funkcji poznawczych na podstawie formalnych testów neuropsychologicznych i jest uznawany za klinicznie znaczący spadek.

Powikłania sercowe obejmują:

• zatrzymanie krążenia niezakończone zgonem (brak rytmu serca lub obecność chaotycznego rytmu wymagającego jakiegokolwiek elementu podstawowego lub zaawansowanego leczenia resuscytacyjnego).
• uszkodzenie mięśnia sercowego (Uszkodzenie mięśnia sercowego definiuje się jako każdy zawał mięśnia sercowego (tj. 4. uniwersalna definicja zawału mięśnia sercowego32) lub jakikolwiek podwyższony poziom troponiny uznany za spowodowany niedokrwieniem mięśnia sercowego (tj. bez dowodów na etiologię inną niż niedokrwienna, np. przewlekłe uniesienie, zatorowość płucna, posocznica, kardiowersja, inne), które wystąpiły w ciągu pierwszych 30 dni po operacji).
• niewydolność serca (zgodnie z aktualnymi standardowymi kryteriami diagnostycznymi).
• objawowe komorowe zaburzenia rytmu o nowym początku (zgodnie z aktualnymi standardowymi kryteriami diagnostycznymi).

Powikłania zakaźne obejmują:

• Zakażenie miejsca operowanego (głębokie miejsce operowane):
• Zakażenie miejsca operowanego (narząd/przestrzeń)
• Zapalenie płuc
• Laboratorium potwierdziło zakażenie krwi
• Infekcja, źródło niepewne
• Sepsa Sepsa będzie diagnozowana zgodnie z Trzecim Międzynarodowym Konsensusem Definicyjnym.38,39 Grupa zadaniowa definiuje sepsę jako „zagrażającą życiu dysfunkcję narządu spowodowaną rozregulowaną odpowiedzią gospodarza na infekcję”. Kliniczna diagnoza dysfunkcji narządu wymaga dwupunktowego zwiększenia wyniku w Sekwencyjnej [Sepsis-related] Organ Failure Assessment (SOFA), począwszy od następnego dnia po operacji i kontynuując ją przez cały okres hospitalizacji, jak pokazano poniżej (przejęte od Singera38).