Transmucular Quadratus lumborum Block: potencjalne osłabienie mięśnia czworogłowego uda

Nadal brakuje konsensusu co do idealnego pooperacyjnego schematu leczenia przeciwbólowego po dużych operacjach laparoskopowych jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej, a dyskusja trwa. Blokada zewnątrzoponowa jest od lat złotym standardem w leczeniu bólu pooperacyjnego w przypadku dużych operacji w obrębie jamy brzusznej, ale po przejściu na chirurgię małoinwazyjną procedura ta rzadko może być uzasadniona.

Stosowanie multimodalnego schematu przeciwbólowego z opioidami może powodować poważne działania niepożądane. Te działania niepożądane mogą opóźniać mobilizację po operacji, zwiększać ryzyko powikłań, a co najgorsze, być śmiertelne.

Skoncentrowanie się na schemacie oszczędzania opioidów w warunkach zwiększonego powrotu do zdrowia było istotnym czynnikiem motywującym do dodania blokad nerwów pod kontrolą USG do progresji okołooperacyjnej.

Na Oddziale Anestezjologii Szpitala Uniwersyteckiego w Zelandii blokada przezmięśniowego mięśnia czworobocznego lędźwiowego (TQL) pod kontrolą USG jest częścią schematu leczenia bólu okołooperacyjnego w przypadku dużych laparoskopowych operacji brzucha i operacji zaotrzewnowych, a także planowych cięć cesarskich. Pod kontrolą wzrokową ultradźwięków wstrzykuje się środek znieczulający miejscowo w przestrzeń powięziową między mięśniem czworobocznym lędźwi a mięśniem lędźwiowym większym za powięzią poprzeczną.

Spowoduje to znieczulenie ściany jamy brzusznej, w tym nerwów somatycznych i trzewnych. Nie stwierdzono zajęcia splotu lędźwiowego, tj. nerwu udowego, nerwu zasłonowego ani części lędźwiowej pnia współczulnego. Brak zajęcia splotu lędźwiowego oznacza brak blokady motorycznej kończyn dolnych. Poprzednie badania kliniczne nie wykazały żadnych działań niepożądanych. Jednak badacze nie zarejestrowali konkretnie osłabienia kończyn dolnych ani niedociśnienia, ale z drugiej strony nie stwierdzili żadnej różnicy w poruszaniu się ani nawet szybszego poruszania się w porównaniu z grupą placebo.

W kilku opisach przypadków opisano powikłania związane z różnymi blokadami mięśnia czworobocznego lędźwi. Ueshima i in. podali, że 90% (65/81 przypadków) doświadczyło osłabienia mięśnia czworogłowego uda po bloku TQL. Częstość występowania tylnego bloku QL wynosiła 19%, a bocznego bloku QL 1%. Osłabienie kończyn dolnych opisali także Wikner i in. po obustronnym bocznym bloku QL. Opisano przypadek utrzymującej się hipotensji po zastosowaniu bocznego bloku QL. Zgłoszono również jeden przypadek jednostronnego osłabienia kończyny górnej i zespołu Hornersa po obustronnym tylnym bloku QL. Zatrzymanie moczu zgłaszano po ciągłym bloku TQL. Wszystkie skutki uboczne były tymczasowe, nikt nie zgłosił trwałych obrażeń. Powikłania nie były systematycznie zgłaszane.

W Zelandzkim Szpitalu Uniwersyteckim w Roskilde badacze zastosowali ponad 1000 blokad TQL, a ponad 300 pacjentów zostało włączonych do różnych badań klinicznych. Na podstawie doświadczenia klinicznego i badań zwłok badacze nie znajdują dowodów na to, że blok TQL rozprzestrzenił się do przestrzeni zewnątrzoponowej, a zatem nie powoduje objawów współczulnych. Blokada TQL nie szerzy się również do splotu lędźwiowego, a zatem nie powoduje osłabienia motorycznego kończyn dolnych. Jednak pojęcia te nigdy nie zostały odpowiednio zbadane w kontrolowanych warunkach klinicznych, co oznacza, że ​​badacze nie mogą całkowicie wykluczyć możliwości rozprzestrzenienia się na splot lędźwiowy, a tym samym osłabienia mięśnia czworogłowego uda. Wymaga to bardziej dogłębnego zbadania tego potencjalnego zjawiska.

Dlatego celem niniejszej pracy jest zbadanie, czy podanie blokady TQL powoduje blokadę motoryczną splotu lędźwiowego, a tym samym osłabienie mięśnia czworogłowego uda.

Przed podaniem bloku wszyscy uczestnicy są testowani przy użyciu tych samych testów motorycznych, co po podaniu bloku (testy bazowe).

Wszyscy uczestnicy otrzymają dwa bloki TQL. Aby uczestnicy i osoby oceniające wyniki były zaślepione, badany lek dla każdej ze stron zostanie przydzielony losowo, tj. aktywne leczenie po jednej stronie i placebo po przeciwnej stronie.

Badacze stawiają hipotezę, że podanie jednostronnej blokady TQL nie powoduje osłabienia mięśnia czworogłowego uda w porównaniu z blokadą placebo.

Badanie dodatkowe:

Blokady nerwów płaszczyzny powięziowej wymagają dużej ilości środka miejscowo znieczulającego, aby osiągnąć właściwe rozprowadzenie środka miejscowo znieczulającego, a tym samym wystarczającą analgezję.

Właściwe stężenie i objętość środka miejscowo znieczulającego są nadal przedmiotem dyskusji. Badania mierzące stężenie środka miejscowo znieczulającego w surowicy są rzadkie ze względu na czasochłonność i wysokie koszty. Podczas wykonywania jednostronnego bloku TQL stosuje się objętość 30 ml środka miejscowo znieczulającego, często równą maksymalnej jednorazowej dawce ropiwakainy; tj. 225 miligramów. We wcześniejszych badaniach iw zwykłych warunkach klinicznych badacze nigdy nie doświadczyli żadnych objawów toksyczności ogólnoustrojowej, jednak nigdy nie badano maksymalnego stężenia środka miejscowo znieczulającego w surowicy po podaniu bloku TQL. Maksymalne stężenie ropiwakainy w surowicy po podaniu blokady TQL zostanie zatem zbadane u wszystkich uczestników.