Współczynnik przywodzicieli w ciężkiej szpotawej gonartrozie

Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego, znana jako choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego, powoduje znaczne ograniczenia ruchowe i ból w codziennych czynnościach. Całkowita alloplastyka stawu kolanowego (TKA) jest preferowaną metodą leczenia zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego. Chociaż stosowane są różne techniki ustawiania, takie jak wyrównanie kinematyczne, kinematyczne z wymuszoną kinematyką i anatomiczne, najczęściej stosowaną i preferowaną metodą przez naukowców jest TKA wykonywana techniką zgodną z wyrównaniem mechanicznym.

Dwoma głównymi czynnikami wpływającymi na wyniki pacjentów po mechanicznej wyrównaniu TKA jest osiągnięcie równoległej linii stawu oraz odpowiednie ustawienie rotacji dystalnej kości udowej odpowiadające kinematyce stawu rzepkowo-udowego, zapewniające optymalne napięcie tkanek miękkich. Jeśli te dwa aspekty nie zostaną odpowiednio uwzględnione, pacjenci mogą odczuwać przewlekły ból, upośledzenie czynnościowe, przedwczesne zużycie powierzchni styku implantu i ostatecznie obluzowanie. Badania wykazały, że od 8% do 19% pacjentów jest niezadowolonych z TKA z różnych powodów, w tym bólu i niespełnionych oczekiwań. Problemy, które mogą wynikać z nieprawidłowego rotacji i/lub nieprawidłowego napięcia tkanek miękkich, obejmują niestabilność rzepkowo-udową, ból przedniej części kolana, zwłóknienie stawów i niestabilność szczeliny zgięcia.

Ogólnie rzecz biorąc, naturalna linia stawu nie jest prostopadła do mechanicznej osi kości piszczelowej; jest szpotawy, w zakresie od 87 ± 3 °. Gdy w TKA stosuje się technikę mechanicznego ustawiania, proksymalna część kości piszczelowej i kości udowej jest zazwyczaj cięta prostopadle (90°) do osi mechanicznych kości piszczelowej i udowej. Jednak w przypadku implantów symetrycznych klasyczna technika resekcji, szczególnie w przypadku szpotawości kolan, skutkuje większą resekcją niż grubość komponentu w przedziale przyśrodkowo-udowym i piszczelowym bocznym. Tworzy to średnią linię stawu koślawego 3° w stosunku do mechanicznej osi kości piszczelowej. W rezultacie linia stawowa jest zachowana przyśrodkowo, ale przedział boczny staje się bardziej zdystalowany.

Kolejną kwestią dotyczącą linii stawu jest jej odbudowa, która polega na osiągnięciu anatomicznej wysokości. Zmiany w linii stawu mogą prowadzić do niestabilności, zwiększonej częstości występowania bólu przedniej części kolana i zmniejszenia zakresu ruchu. Najczęściej stosowanymi markerami kostnymi do odbudowy linii stawowej są nadkłykcie, głowa kości strzałkowej (FH) i guzek kości piszczelowej (TT). Ze względu na znaczne różnice indywidualne niektórzy autorzy sugerowali wykorzystanie stosunku odległości między nadkłykciami i stycznej do linii stawowej do szerokości przeznadkłykciowej (TEW) kości udowej jako środka do określenia odpowiedniej wartości. Stosunek ten oparty na szerokości kości udowej pozwala na obliczenie odpowiedniej wartości dla każdego osobnika niezależnie od wielkości. Jednak nie zawsze łatwo jest radiologicznie zidentyfikować nadkłykcie, zwłaszcza w przypadku szpotawych kolan z poważnymi uszkodzeniami przynasad.

Po stronie udowej szerokość dystalnej resekcji kości udowej powinna być równa grubości metalowego implantu, aby przywrócić prawidłowy poziom linii stawu udowego, niezależnie od technik chirurgicznych, takich jak „technika resekcji mierzonej” lub zmodyfikowana „technika równoważenia szczeliny”. Podczas operacji dystalna powierzchnia kłykcia przyśrodkowego kości udowej zwykle służy jako anatomiczny punkt odniesienia dla dalszego cięcia kości udowej, ponieważ w większości przypadków grubsza kość jest cięta i usuwana z kłykcia przyśrodkowego kości udowej w porównaniu z kłykciem bocznym. Jednak u pacjentów z silnie zwyrodnieniowymi stawami kolanowymi w dystalnym kłykciu kości udowej występują znaczne ubytki kostne i chrzęstne, a zdeformowany kłykcie przyśrodkowe nie jest już odpowiednim punktem odniesienia dla resekcji dystalnej kości udowej.

Podczas całkowitej alloplastyki stawu kolanowego (TKA) czasami dochodzi do ubytków kostnych. Jeśli kontakt powierzchni implantu z kością jest niewystarczający, augmentacja jest wykonywana na ubytku kostnym w celu utrzymania stabilności implantu. Naukowcy zbadali zastosowanie metalowych bloków w ubytkach kości piszczelowej podczas pierwotnej TKA i odnotowali pozytywne wyniki, podkreślając, że stosowanie metalowych bloków jest prostą i odpowiednią metodą w przypadku ubytków kości piszczelowej.

Anderson Orthopaedic Research Institute w pierwotnym TKA ubytki kości piszczelowej lub udowej lub oba są podzielone na trzy typy: Typ 1, małe wady, które nie zagrażają stabilności komponentu; Typ 2, gąbczasta utrata kości wymagająca odbudowy, sklasyfikowana jako A: obejmująca jeden kłykcie lub B: obejmująca oba kłykcie; Typ 3, znaczna utrata masy kostnej zagrażająca dużej części kłykcia. Zazwyczaj w szpotawości stawu kolanowego ubytki kostne w kolanie pojawiają się najpierw w okolicy tylno-przyśrodkowej. W koślawej gonartrozie ubytek kości piszczelowej jest centralny, podczas gdy kłykcie kości udowej mają ubytki w dystalnych i tylnych bocznych obszarach. Dlatego podstawowa klasyfikacja ubytków kostnych obejmuje rozróżnienie postaci centralnych (ubytki ograniczone do obwodowej kory kostnej) i postaci obwodowych (charakteryzujących się zajęciem kory obwodowej). Ponadto u pacjentów ze szpotawością i gonartrozą kluczowe znaczenie ma rozróżnienie między dostawowymi i przynasadowymi źródłami wad ustawienia, ponieważ może to prowadzić do różnic w pooperacyjnych wynikach klinicznych i radiologicznych, wymagających różnych zabiegów alloplastyki stawu kolanowego u pacjentów.

Przyśrodkowa i boczna oś nadkłykcia (EA) została wykorzystana do określenia odpowiedniego położenia linii stawu (JL) podczas złożonej pierwotnej całkowitej alloplastyki stawu kolanowego (TKA) lub większości rewizyjnych TKA. Jednak niektóre badania wykazały, że wybór nadkłykcia jako odniesienia może dać znacząco różne wyniki. W badaniach tych maksymalne błędy wyboru śródoperacyjnego nadkłykcia przyśrodkowego i bocznego kości udowej wyniosły odpowiednio 7,6 mm i 4,2 mm. Ponadto wybór nadkłykcia przyśrodkowego dał bardziej zróżnicowane wyniki z błędami do 22,3 mm, podczas gdy wybór nadkłykcia bocznego wykazał błędy do 13,8 mm. Ponadto różnice w odległości od nadkłykcia kości udowej do linii stawu mogą sięgać nawet 11 mm, a istotne różnice zaobserwowano między pacjentami płci męskiej i żeńskiej. W badaniu przeprowadzonym w kraju badacza zbadano korelację między guzkiem przywodziciela (AT) a odległością między głową kości strzałkowej (FH) a JL, aby wyeliminować to utrudnienie i określić JL zamiast stosowania matematycznego stosunku między nadkłykciem oś i TEW. Badanie przeprowadzone na populacji tureckiej składającej się ze zdrowych ochotników wykazało, że średni TEW wynosi 87,2 ± 10,8 mm, średnia odległość między AT i JL 47,9 ± 6,2 mm, a średnia odległość między FH i JL 20,5 ± 4,0 mm. Stwierdzono silną dodatnią korelację (0,55) między AT-JL a TEW (współczynnik przywodzicieli – AR). Pomiary związane z obliczeniem AR wykonano na zdjęciach rentgenowskich kolan młodych pacjentów bez choroby zwyrodnieniowej stawów. Na tej podstawie w innym badaniu zakwestionowano ważność AR, określając różnice między AR w kolanach z ciężką chorobą zwyrodnieniową stawów i tymi bez choroby zwyrodnieniowej stawów, biorąc pod uwagę znaczną utratę kości i chrząstki lub powstawanie osteofitów. W przypadkach alloplastyki rewizyjnej stawu kolanowego śródoperacyjny pomiar TEW i obliczenie AT-JL może zapewnić większą dokładność określenia poziomu stawu w porównaniu z pomiarami wykonanymi na zdjęciach rentgenowskich kolan z ciężką chorobą zwyrodnieniową stawów. Twierdzili, że bardziej logiczne może być mierzenie TEW śródoperacyjnie zamiast mierzenia go na pierwotnych lub kontralateralnych zdjęciach rentgenowskich pacjentów z zapaleniem stawów.

Według tych dwóch badań guzek przywodziciela może być stosowany jako wiarygodny marker do określenia poziomu JL w skomplikowanych operacjach pierwotnej TKA lub rewizyjnych alloplastykach stawu kolanowego. Jednak ta nowa metoda nie została naukowo udowodniona. W rzeczywistości nie ma ogólnie przyjętego standardowego anatomicznego systemu pomiarowego, który pozwalałby dokładnie określić poziom JL na bezpośrednich radiogramach, zwłaszcza w mocno zdeformowanych kolanach z zaawansowaną szpotawością. Nie ma również zgody co do stosowanego wyglądu radiograficznego i oceny tych obrazów. W badaniu nie stwierdzono istotnej różnicy (0,01 ± 0,03) między obliczonymi współczynnikami AR (AT-EA/TEW) uzyskanymi z pomiarów radiologicznych i śródoperacyjnych. Ta metoda może być szczególnie korzystna w rewizyjnych TKA, gdzie anatomiczny EA nie jest wyraźnie widoczny i zapewnia nowe narzędzie do precyzyjnego pozycjonowania elementów protetycznych i odbudowy JL nawet w tak skomplikowanych przypadkach.

W piśmiennictwie brakuje badań nad określeniem osi nadkłykcia tymi metodami w przypadkach zaawansowanej postaci gonartrozy (typu M-F) charakteryzującej się poważnymi ubytkami chrząstki kostno-chrzęstnej, torbielami podchrzęstnymi oraz rozległymi osteofitami w przedziale przyśrodkowym kości udowej, które umożliwiałyby określenie zarówno nadkłykcia oś i lokalizacja AT niemożliwa radiologicznie. U tych pacjentów można zastosować zaawansowane techniki obrazowania, takie jak tomografia komputerowa (CT) lub rezonans magnetyczny (MRI), ale nie są one praktyczne i wymagają dodatkowego czasu i kosztów. Dlatego też u pacjentów z deformacją typu M-F, którzy są kandydatami do całkowitej alloplastyki stawu kolanowego (TKA), przeprowadzone zostanie badanie mające na celu obserwacyjne określenie lokalizacji JL bez ingerencji w technikę operacyjną, z wykorzystaniem zarówno przedoperacyjnych pomiarów radiologicznych, jak i śródoperacyjnych pomiarów suwmiarką. Pomiary zostaną powtórzone na pooperacyjnym zdjęciu rentgenowskim, a czynnościowe wyniki krótkoterminowe zostaną ocenione na przestrzeni dwóch lat.