Kontrolowana infuzja docelowa remifentanylu a standardowe postępowanie w zakresie świadomej sedacji podczas EBUS-TBNA

WSTĘP Endoskrzelowa aspiracja przezoskrzelowa pod kontrolą USG (EBUS-TBNA) jest minimalnie inwazyjną procedurą, która zyskała duże znaczenie w diagnostyce raka płuc i ocenie stopnia zaawansowania węzłów chłonnych śródpiersia (LN). Odpowiednia sedacja jest ważną częścią procedury, ponieważ poprawia komfort pacjenta i tolerancję, co może mieć pozytywny wpływ na skuteczność diagnostyki. Uważa się ją również za standardową opiekę nad pacjentami poddawanymi bronchoskopii światłowodowej, chyba że istnieją szczególne przeciwwskazania.

Wybór innego poziomu sedacji (od świadomej, przez umiarkowaną do głębokiej) zawsze stanowił wyzwanie i jak dotąd nie istnieje żadna znormalizowana praktyka. Głęboka sedacja może być preferowana w przypadkach, gdy wymagane są dodatkowe procedury, takie jak wszczepienie stentów dooskrzelowych, lub w celu usprawnienia zabiegu poprzez ograniczenie ruchu pacjenta. W pozostałych przypadkach świadoma sedacja pozwala na uskarżanie się na zapotrzebowanie kliniczne bez wpływu na czynność układu oddechowego i układu krążenia, zmniejszając odruch kaszlowy i utrzymując wystarczającą zdolność połykania.

Niewłaściwa sedacja może skutkować poważnymi powikłaniami, w tym depresją lub nawet zatrzymaniem oddechu, niedotlenieniem i/lub hiperkapnią oraz skutkami ubocznymi ze strony układu sercowo-naczyniowego i neurologicznego.

Do powszechnie stosowanych leków uspokajających zalicza się propofol oraz połączenie benzodiazepin i opioidów. Jednak osiągnięcie idealnego poziomu sedacji może być trudne, ponieważ czasami może prowadzić do nadmiernej sedacji ze szkodliwymi skutkami. Ryzyko to jest jeszcze większe, jeśli u pacjentów występują choroby płuc, otyłość lub choroby serca. Z drugiej strony, niedostateczna sedacja może powodować dyskomfort dla pacjenta i stanowić wyzwanie dla lekarza. Co więcej, benzodiazepiny i średnio działające opioidy działają nawet po zakończeniu zabiegu, utrzymując w ten sposób negatywne działanie tych leków przez cały czas trwania zabiegu.

W niedawnej serii przypadków Scarlata i wsp. przedstawili wstępne dowody na bezpieczeństwo i skuteczność protokołu TCI dotyczącego remifentanylu, zapewniając idealne i sprawne warunki dla bronchoskopistów oraz zadowalający komfort pacjentów.

Stosowanie protokołu ciągłej infuzji TCI remifentanylu pozwala wykorzystać właściwości uspokajające, przeciwbólowe i przeciwkaszlowe tego krótko działającego opioidu, osiągając poziom świadomej sedacji, który zapewnia pacjentowi odpowiedni poziom komfortu, a jednocześnie zmniejsza częstość występowania działań niepożądanych. skutki typowe dla głębokiej sedacji. Pacjent pozostaje kontaktowy, może reagować i wykonywać polecenia, takie jak oddychanie, połykanie itp.

TCI to metoda ciągłego podawania leku, w której infuzja leku jest kontrolowana zdalnie. Istnieją różne algorytmy podawania i istnieje możliwość miareczkowania docelowego stężenia zarówno w miejscu działania (OUN), jak i w osoczu.

Istnieją liczne badania potwierdzające skuteczność remifentanylu podawanego metodą TCI podczas intubacji u przytomnego pacjenta oraz zalety tego ostatniego w porównaniu z innymi technikami, takimi jak wlew propofolu. W jednym badaniu określono skuteczność podawanego we wlewie remifentanylu i propofolu w zabiegach endoskopii oskrzeli, ale nie stosowano w infuzji techniki TCI. Nie przeprowadzono badań klinicznych oceniających procedury endoskopowej biopsji igłowej przezoskrzelowej z wlewem remifentanylu w trybie TCI.

Celem tego badania jest zatem przeprowadzenie prospektywnego, randomizowanego, kontrolowanego badania oceniającego podawanie remifentanylu w TCI w celu uzyskania świadomej sedacji podczas zabiegów EBUS-TBNA, stopień zadowolenia pacjenta i operatora oraz względne zalety i wady w porównaniu ze standardową metodą. protokół sedacji midazolamem i/lub fentanylem i/lub propofolem.

METODY Jest to jednoośrodkowe, randomizowane, zainicjowane przez badacza badanie kliniczne z udziałem 30 pacjentów poddawanych badaniu EBUS-TBNA w celu oceny stopnia zaawansowania raka płuc w śródpiersiu. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup: Grupa 1 „REMIFENTANIL TCI” (Grupa Eksperymentalna): pacjenci wykonali procedurę EBUS-TBNA w świadomej sedacji z wlewem Remifentanylu TCI z docelowym stężeniem pomiędzy 3 a 6 ng/ml; Grupa 2 „STANDARD” (Grupa kontrolna): pacjenci wykonywali zabieg EBUS-TBNA w świadomej sedacji z połączeniem midazolamu i/lub fentanylu i/lub propofolu w bolusach refrakcyjnych w zależności od potrzeb klinicznych (pobudzenie, niezadowalający poziom sedacji lub brak pacjent współpracujący) i zgodnie z oceną kliniczną anestezjologa.

Po uzyskaniu podpisanej świadomej zgody pacjent został losowo przydzielony w stosunku 1:1 do grupy „REMIFENTANIL TCI” lub „STANDARD”. Do randomizacji wykorzystano oprogramowanie badawcze randomizer (iRANDOMIZER-SHMOOPI LLC-wersja 2.5). Zarówno bronchoskopista, jak i asystent zarządzający kwestionariuszami nie byli świadomi przydzielonej grupy. Nie było możliwości zaślepienia anestezjologów zaangażowanych w opiekę nad pacjentem.

Procedury zastosowane w tym badaniu są zgodne z założeniami Deklaracji Helsińskiej.

Badane leczenie Przed zabiegiem rejestrowano skalę ASA, skalę Mallampatiego oraz obecność OSAS. Zebrano także dane na temat podstawowej choroby onkologicznej, tego, czy zastosowano chemioterapię i/lub radioterapię, a także wskazania do wykonania testu EBUS-TBNA (diagnostyka, ocena stopnia zaawansowania, zmiana stopnia zaawansowania lub jednoczesna diagnostyka i ocena stopnia zaawansowania).

Pacjentka kwalifikująca się do zabiegu endoskopowego była poddawana ciągłemu monitorowaniu parametrów życiowych. Monitorowano EKG z odprowadzeniami przedsercowymi, ciągły pulsoksymetr na palcu i nieinwazyjne, przerywane pomiary ciśnienia krwi. Każdego pacjenta poddano wstępnemu natlenieniu przez około 5 minut, podając O2 za pomocą gogli nosowych z szybkością 3 l/min lub wyższą, jeśli było to konieczne.

Lidokainę podawano miejscowo w postaci nebulizacji na poziomie błon śluzowych jamy ustnej i gardła. U wszystkich pacjentów oksybuprokainę 4 mg/ml poddano także nebulizacji na poziomie strun głosowych za pomocą ekendoskopu przed przejściem przez płaszczyznę głośni.

Protokół świadomej sedacji grupowej remifentanylu (remifentanyl dożylny w TCI). Podawanie leku rozpoczynano na 5 minut przed zabiegiem. Osiągnięcie idealnego celu następuje począwszy od początkowego celu w miejscu działania wynoszącego 1 ng/ml i stopniowe zwiększanie pożądanego celu na pompie o 0,5 ng/ml na raz, aż do osiągnięcia celu pomiędzy 3 a 6 ng/ml oraz odpowiedni poziom sedacji (wskaźnik Ramseya pomiędzy 2-3).

Pożądany cel osiągano za pomocą automatycznych pomp infuzyjnych (Infusomat® Space® Large Volume Pump, Braun Medical Inc.) Jeżeli pomimo maksymalnego celu nie osiągnięto zadowalającego poziomu sedacji, podawano powtarzane bolusy propofolu w miarę potrzeb klinicznych i rozpatrywano przypadek jako awaria protokołu.

Pacjenci z Grupy STANDARD wykonywali badanie EBUS-TBNA z podaniem w bolusie midazolamu i/lub fentanylu i/lub propofolu. Na krótko przed rozpoczęciem zabiegu otrzymywali oni 1-2 mg bolusa midazolamu i/lub 50-100 bolusów fentanylu do momentu osiągnięcia poziomu sedacji (2-3 punktacja Ramseya). Dodatkowo można było podawać wielokrotne bolusy propofolu w zależności od potrzeb klinicznych (stan pobudzenia pacjenta, prośby operatora ze względu na trudności w wykonaniu zabiegu).

Zbierano dane dotyczące wykonanego zabiegu, wszelkich zmian w czynnościach życiowych, jakie wystąpiły w trakcie zabiegu oraz głębokości sedacji.

Anestezjolog, bronchoskopista i narzędzia satysfakcji pacjenta Na zakończenie zabiegu pacjent otrzymał kwestionariusz satysfakcji, pozwalający ocenić stopień zadowolenia. Do oceny objawów wykorzystano skalę liczbową Likerta 0–5: początek kaszlu (0 brak – 5 bardzo silny), ból gardła (0–5), ból w klatce piersiowej (0–5), duszność (0 eupnoea – 5 nasilenie duszność), obecność wspomnień (0 brak – 5 żywych wspomnień) i komfort okołooperacyjny (0 brak – 5 doskonałe). Operator wykonujący zabieg i sedację został również poddany kwestionariuszowi satysfakcji, w którym oceniano ogólną satysfakcję (1 znacznie gorzej niż zwykle - 5 znacznie lepiej niż zwykle).

Analiza statystyczna Analizę przeprowadzono na podstawie zamiaru leczenia, niezależnie od faktycznego przestrzegania zamierzonej interwencji.

Za statystycznie istotną uznawano dwustronną wartość p równą lub mniejszą niż 0,05. Wszystkie testy, z wyjątkiem głównego wyniku, uznano za jedynie eksploracyjne. W przypadku braku poszczególnych pozycji na skali, procent brakujących wartości, a jeśli obliczono więcej niż 10%, wynik na skali uznawano za brakujący i dlatego niedostępny do analizy. Wszystkie analizy przeprowadzono przy użyciu oprogramowania STATA (StataCorp. 2021. Oprogramowanie statystyczne Stata: wydanie 17. College Station, Teksas: StataCorp LLC.).

Analiza wyników Pierwotne i drugorzędowe punkty końcowe zostaną porównane pomiędzy obiema grupami leczenia za pomocą testu t-Studenta (lub testu U Manna-Whitneya, jeśli to konieczne) dla ciągłych zmiennych ilościowych oraz za pomocą testu χ2 (lub dokładnego testu Fishera ) dla zmiennych jakościowych.

Określanie wielkości próby Nasze wcześniej opublikowane serie przypadków wykazały, że ogólny wskaźnik zadowolenia zarówno pacjenta, jak i bronchoskopisty był bardzo wysoki w grupie otrzymującej remifentanyl TCI (średni wynik w skali Likerta powyżej 4/5 w porównaniu ze średnią wartością w zakresie od 2 do 3 w grupie standardowej dostępne w literaturze). Włączenie 30 pacjentów (piętnastu w każdej grupie) zapewniłoby 80% mocy przy poziomie alfa 0,05.