Ablacja polem pulsacyjnym u pacjentów z bezobjawowym, nienapadowym migotaniem przedsionków

Wstęp Zgodnie z aktualnymi wytycznymi w leczeniu migotania przedsionków (AF) zaleca się ablację cewnikową (CA) w celu kontroli rytmu serca u pacjentów z napadowym lub nienapadowym AF w celu złagodzenia objawów nawrotów AF. U pacjentów z bezobjawowym AF CA zaleca się jedynie u pacjentów ze zmniejszoną frakcją wyrzutową w celu poprawy przeżycia. Jednak żadne randomizowane badanie nie wykazało korzyści z CA u pacjentów z bezobjawowym AF i bez dysfunkcji lewej komory. W podanalizie dużego, randomizowanego badania EAST-AFNET 4 korzyść prognostyczną zaobserwowano także u pacjentów z bezobjawowym AF; jednakże i) w tym badaniu najczęściej stosowanym środkiem antyarytmicznym były leki antyarytmiczne (AAD), a nie CA, oraz ii) w badaniu porównywano wczesne leczenie AF z leczeniem zwykłym (a nie CA z leczeniem zachowawczym). Co więcej, ze względu na występowanie po CA trudniejszego do opanowania regularnego ogniskowego lub nawracającego częstoskurczu przedsionkowego, u pacjentów bezobjawowych po ablacji cewnikowej objawy mogą się nawet nasilić. Dlatego też, ze względu na brak dowodów na wyraźne korzyści i możliwe powikłania, CA nie jest zalecana jako leczenie pierwszego rzutu u pacjentów z bezobjawowym AF.

Leczenie tych pacjentów różni się znacznie w zależności od kardiologa; niektórzy są kierowani na kardiowersję elektryczną z leczeniem AAD lub bez, podczas gdy inni są leczeni przy użyciu strategii kontroli częstości akcji serca, a niektórzy z nich są kierowani bezpośrednio do CA. Wpływ CA na QoL jest różny w zależności od badań: w niektórych stwierdzono znaczną poprawę jakości życia, w innych odnotowano niewielką poprawę jakości życia po pomyślnym CA. W kilku badaniach obserwacyjnych dotyczących ablacji cewnikowej u pacjentów z bezobjawowym AF opisano poprawę wydolności funkcjonalnej (VO2max) określonej za pomocą funkcjonalnego krążeniowo-oddechowego testu wysiłkowego (CPET). Na przykład Fiala i in. opisali poprawę VO2 max o 3,4+4,7 ml/kg/min u 171 pacjentów z długotrwałym, przetrwałym AF po CA, którzy utrzymali SR. Mohanty i wsp. zaobserwowali podobną poprawę w kohorcie 32 pacjentów z przetrwałym AF po skutecznym CA, a następnie utrzymaniu SR. W obu raportach nie zgłoszono poprawy VO2 max u pacjentów, u których ablacja nie powiodła się i u których wystąpił utrzymujący się nawrót AF.

W celu kontroli częstości rytmu u pacjentów, u których ablacja nie powiodła się, stosowano głównie beta-adrenolityki lub werapamil, aby uzyskać wystarczającą kontrolę częstości. Obniżenie częstości akcji serca jest bardzo skuteczne u pacjentów z kardiomiopatią wywołaną tachykardią, z drugiej strony brak możliwości zwiększenia częstości akcji serca podczas wysiłku może prowadzić do niedostatecznej pojemności minutowej serca podczas maksymalnego wysiłku. Na przykład w niedawno opublikowanym badaniu dotyczącym pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową, z których u 1/3 występowało AF, odstawienie BB wiązało się ze znaczną poprawą VO2max podczas CPET.

Ze względu na brak randomizowanych badań wytyczne ESC nie zalecają CA jako leczenia pierwszego rzutu AF u tych bezobjawowych pacjentów z AF.

Pojawienie się ablacji polem pulsacyjnym (PFA zapewnia bezpieczną, bardzo szybką i skuteczną izolację żył płucnych (PVI) oraz dodatkową ablację lewego przedsionka. W niniejszym badaniu porównamy CA z leczeniem zachowawczym u bezobjawowych, nienapadowych pacjentów z AF.

Naszą podstawową hipotezą jest to, że leczenie oparte na wczesnej strategii inwazyjnej (ablacja przezcewnikowa) u pacjentów z bezobjawowym AF będzie skuteczniejsze od leczenia zachowawczego polegającego na kardiowersji elektrycznej z leczeniem AAD pod względem istotnej poprawy wydolności funkcjonalnej.

Pacjenci Do badania zostaną włączeni pacjenci z bezobjawowym, nienapadowym AF. Brak objawów zostanie potwierdzony kwestionariuszem jakości życia (AFEQT > 80 punktów za włączenie). Ponadto NT-BNP zostanie sprawdzone podczas włączenia do badania i do badania mogą zostać włączeni wyłącznie pacjenci ze stężeniem NT-proBNP mniejszym niż 800 pg/ml.

Podczas badań wyjściowych zostanie wykonany 5-dniowy zapis EKG metodą Holtera i CPET z ograniczonymi objawami (CPET-1). Celem pierwszego badania CPET (CPET-1) będzie ocena wyjściowego VO2 max, a wyniki S1 posłużą jako wartość wyjściowa do analizy pierwszorzędowego punktu końcowego. Podczas pierwszej wizyty pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy EIS (strategia wczesna inwazyjna) lub CS (strategia zachowawcza).

W ciągu 4 tygodni od rejestracji (+/- 1 tydzień) zostanie przeprowadzona procedura indeksacyjna. Pacjenci w grupie EIS zostaną poddani CA AF. CA zostanie przeprowadzone w analgosedacji lub znieczuleniu ogólnym przy użyciu energii pola pulsacyjnego za pomocą cewnika ablacyjnego pentaspline (Farawave, BSCI, USA) i odpowiedniego generatora energii pola pulsacyjnego (Farapulse, BSCI, USA). Celem będzie izolacja żył płucnych (blokada wejścia i wyjścia), dodatkowe zmiany ablacyjne (izolacja tylnej ściany, cieśń mitralna) zostaną pozostawione w gestii lekarza prowadzącego. W tej kohorcie pacjentów po CA można stosować leki AAD (ale nie amiodaron) do końca okresu ślepej próby.

Pacjenci w grupie CS zostaną poddani standardowo kardiowersji elektrycznej (krótkie znieczulenie ogólne, wstrząs dwufazowy o energii 360 J, maksymalnie 3 próby). Jeżeli nie ma przeciwwskazań, u wszystkich chorych po kardiowersji elektrycznej stosowane będą leki AAD (z wyjątkiem amiodaronu).

Okres ślepej próby Pierwsze 3 miesiące po procedurze indeksowania będą stanowić okres ślepej próby. W tym okresie w obu grupach dozwolone jest stosowanie AAD nieamiodaronowych lub kardiowersji elektrycznej, z wyjątkiem CA. AAD zostaną zatrzymane w grupie EIS po zakończeniu okresu wygaszania.

Dalsza obserwacja ambulatoryjna Kontrole ambulatoryjne zostaną przeprowadzone po 3, 6, 9 i 12 miesiącach od randomizacji. Każda kontrola składa się z rutynowego badania kardiologicznego, zapisu EKG i 5-dniowego zapisu metodą Holtera. Przy 3-miesięcznej kontroli można wykonać opcjonalne badanie CPET (CPET-2), ale tylko u pacjentów z SR z ramienia CS. Powodem jest bardzo duża częstość nawrotów AF w ramieniu CS, a celem CPET-2 jest ocena potencjalnej poprawy VO2max u pacjentów CS podczas SR.

Wszelkie działania antyarytmiczne, tj. ponowne włączenie leków antyarytmicznych w ramieniu EIS, kardiowersję lub ablację w przypadku AF w obu ramionach, można zastosować wyłącznie wtedy, gdy u pacjenta występują co najmniej umiarkowane objawy wyraźnie związane z AF. U pacjentów bezobjawowych w przypadku nawrotu AF zostanie zastosowana strategia kontroli częstości rytmu. U pacjentów z nawrotem AF w ramieniu CS optymalna dawka beta-blokerów (lub innych leków na bradykardię) zostanie zoptymalizowana za pomocą inteligentnych zegarków. Wszyscy pacjenci po CS, u których wystąpi nawrót AF, otrzymają na 2 miesiące inteligentne zegarki umożliwiające codzienne monitorowanie tętna w spoczynku, w nocy i podczas ćwiczeń. Celem tego środka jest osiągnięcie tętna spoczynkowego średnio poniżej 110/min, ale umożliwienie wzrostu tętna do 75% tętna maksymalnego.

Do oceny tętna maksymalnego podczas wysiłku zostaną wykorzystane dane z CPET-1 oraz wyjściowy zapis Holtera.

Pięciodniowe monitorowanie EKG metodą Holtera będzie wykonywane po 3, 6, 9 i 12 miesiącach. Podczas 12-miesięcznej kontroli zostanie wykonany ostatni funkcjonalny CPET (CPET-3). Na tej samej kontroli zostanie wykonane badanie echokardiograficzne, zostanie pobrana krew do analizy NT-pro BNP, a wszyscy pacjenci zostaną poproszeni o wypełnienie kwestionariusza QoL oceniającego zmiany QoL w okresie badania.

Głównym celem jest porównanie wyników funkcjonalnego CPET pomiędzy wartościami wyjściowymi (CPET-1) i 12-miesięcznymi (CPET-3) pomiędzy grupami.

Podstawowe punkty końcowe:

Zmiana VO2 max podczas funkcjonalnego CPET pomiędzy wartością wyjściową a badaniem po 12 miesiącach (CPET-1 vs CPET-2) w obu grupach Drugorzędowe punkty końcowe

1. czas do pierwszego nawrotu AF (nawrót AF definiuje się jako AF utrzymujący się dłużej niż 30 sekund w dowolnym zapisie Holtera lub podczas badania kontrolnego)
2. Obciążenie AF. Obciążenie AF definiuje się jako procent czasu spędzonego w AF podczas rejestracji metodą Holtera.
3. odsetek pacjentów rzeczywiście bezobjawowych. Oznacza pacjentów bez żadnej poprawy (zarówno subiektywnej, jak i CPET) podczas SR w porównaniu z wartością wyjściową.
4. różnica w VO2 max pomiędzy CPET-1 i CPET-3 u pacjentów z nawrotem AF, u których przeprowadzono optymalizację BB za pomocą inteligentnych zegarków
5. poprawę jakości życia ocenianą w 12-miesięcznym badaniu pomiędzy grupami
6. zmiany w stężeniu NT-proBNP pomiędzy wartościami wyjściowymi a 12 miesiącami pomiędzy grupami
7. zmiany wymiaru lewego przedsionka i frakcji wyrzutowej lewej komory pomiędzy badaniami wyjściowymi a badaniami po 12 miesiącach pomiędzy grupami