Porównanie wyników pojedynczej i podwójnej pyloromotomii w przypadku gastroparezy, randomizowane badanie kontrolowane (COMET-GP)

Gastropareza jest przewlekłą chorobą żołądka, która powoduje opóźnione opróżnianie żołądka bez zwężenia. Jest to przewlekła zmiana motoryki żołądka, która prowadzi do opóźnienia opróżniania żołądka. Jest to stan niezdiagnozowany. Częstość występowania szacuje się na około 3% w Stanach Zjednoczonych (średni wiek 37,7 lat, przy stosunku K:M 4:1). Jest to głównie stan idiopatyczny; jednakże może być również spowodowane cukrzycą i stanami pooperacyjnymi, takimi jak fundoplikacja, wagotomia, chirurgia bariatryczna i przełyk. Rzadziej w przypadku schorzeń takich jak poinfekcyjny niedowład żołądka, choroby neurologiczne lub autoimmunologiczne. Objawy kliniczne gastroparezy obejmują nudności, wymioty, wczesne uczucie sytości, uczucie pełności poposiłkowej, wzdęcia, odbijanie i dyskomfort w górnej części brzucha. Wskaźnik głównych objawów gastroparezy (GCSI) jest niezawodnym, powtarzalnym i ważnym narzędziem do pomiaru nasilenia objawów u pacjentów z gastroparezą. Opiera się na trzech podskalach (poposiłkowa pełnia/wczesna sytość – 4 pozycje, nudności/wymioty – 3 pozycje, wzdęcia – 2 pozycje), a każda pozycja ma zakres od 0 (brak) do 5 (silne). GCSI nie jest narzędziem diagnostycznym, ale pomaga w ocenie ciężkości choroby i poprawy po leczeniu. Chociaż w ciągu ostatniej dekady częstość występowania gastroparezy znacznie wzrosła, jej leczenie nadal stanowi wyzwanie. Pacjentów z łagodnymi objawami można skierować na modyfikację diety połączoną z leczeniem farmakologicznym prokinetykami, zwłaszcza metoklopramidem. Jednakże odpowiedź na prokinetykę maleje z czasem. Ponadto leki te mają skutki uboczne, takie jak objawy pozapiramidowe i brak miesiączki. Zaproponowano metody chirurgiczne; jednakże inwazyjny charakter tych procedur i niski wskaźnik sukcesu klinicznego sprawiły, że są one mniej korzystne. Opisano również interwencje endoskopowe, w tym doodźwiernikowe wstrzyknięcie toksyny botulinowej, endoskopową gastrojejunostomię i stentowanie przezodźwiernikowe. U pacjentów z oporną na leczenie (utrzymujące się objawy utrzymujące się > 6 miesięcy oporne na leczenie farmakologiczne) i ciężką gastroparezą w skali GCSI > 2 można rozważyć endoskopową miotomię żołądka przez jamę ustną. W 2013 roku wykonano pierwszą u człowieka przezustną endoskopową miotomię żołądka (G-POEM). Inspiracją była technika endoskopowej miotomii przezustnej, z podobną metodą preparowania, która umożliwia pyloromotomię. Etapy techniczne G-POEM polegają na nacięciu błony śluzowej w odległości około 5 cm od odźwiernika z utworzeniem dostępu do płaszczyzny podśluzówkowej po oddzieleniu płaszczyzn poprzez wstrzyknięcie roztworu liftingującego; utworzenie kanału podśluzówkowego techniką preparacji aż do opuszki dwunastnicy i odsłonięcie odźwiernika; weryfikacja integralności powierzchni błony śluzowej; pyloromotomia i zamknięcie płata błony śluzowej wieloma endoklipsami. W grupie z pojedynczą pyloromotomią wykonuje się selektywną pyloromotomię okrężną w pozycji godziny 6 lub 7 po zidentyfikowaniu pierścienia odźwiernika. W grupie poddanej podwójnej pyloromiotomii kolejne selektywne cięcie wykonuje się w pozycji godziny 4 lub 5, aby zachować co najmniej 1 cm pomiędzy dwoma odźwiernikami.

Tylko jedno retrospektywne badanie kontrolowane przypadkami porównuje pojedynczą i podwójną pyloromiotomię w badaniu G-POEM w przypadku opornej na leczenie gastroparezy. Wykazano wyższy odsetek odpowiedzi klinicznej po podwójnej odźwiernikach w porównaniu z pojedynczą odźwiernikami w okresie obserwacji trwającym od 3 do 6 miesięcy.

W tym randomizowanym, kontrolowanym, prospektywnym, wieloośrodkowym badaniu naszym celem jest porównanie wyników klinicznych oraz skuteczności pojedynczej i podwójnej pyloromiotomii w G-POEM w przypadku opornej na leczenie i ciężkiej gastroparezy. Z potencjalnymi uczestnikami skontaktujemy się w sprawie włączenia do badania podczas wizyty przedendoskopowej lub na krótko przed planowanym zabiegiem endoskopowym. W tym drugim przypadku podejście do potencjalnego pacjenta zostanie podjęte w trakcie przyjmowania badania, a następnie odesłanie go na dalszy plan w celu przeprowadzenia zabiegu. Przed podaniem jakichkolwiek leków przed zabiegiem skontaktuje się z potencjalnymi pacjentami. Badanie zostanie szczegółowo wyjaśnione i, jeśli potencjalny uczestnik wyrazi zgodę, zostanie pobrany formularz świadomej zgody – autoryzacja badania HIPAA.

Potencjalni uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup badawczych: pojedyncza pyloromiotomia vs podwójna pyloromiotomia G-POEM przy użyciu wygenerowanej komputerowo losowej sekwencji (przygotowanej przez grupę UAMS Biostatistics), która zostanie umieszczona w zapieczętowanych kopertach. Koperty dołączone do formularza świadomej zgody zostaną otwarte po uzyskaniu świadomej zgody od pacjentów w celu ustalenia ich przydziału do grupy. Pacjent otwiera kopertę i przekazuje ją endoskopiście wykonującemu zabieg.

Po randomizacji pacjenci zostaną poddani zaplanowanemu zabiegowi endoskopowemu zgodnie z planem.

Pacjenci będą obserwowani w klinice po 3 miesiącach, 6 miesiącach i 12 miesiącach (jeden rok) po zabiegu, zgodnie z rutynową opieką.