System wspomagania decyzji w diagnostyce i postępie niewydolności serca (STRATIFYHF)

Tło i uzasadnienie badania

HF to globalna pandemia, która dotyka co najmniej 26 milionów osób na całym świecie i 15 milionów osób w Europie[1]. Jest to złożony zespół kliniczny związany z upośledzoną pracą serca, niską jakością życia pacjentów i wysokimi kosztami opieki zdrowotnej [2]. Zachorowalność na HF wykazuje tendencję wzrostową, na co wskazuje wzrost liczby zdiagnozowanych przypadków o 12% w ciągu ostatniej dekady w związku ze starzeniem się społeczeństwa[1]. Częstość występowania HF wynosi ~2% (~15 milionów osób) w populacji ogólnej i >10% u osób powyżej 70. roku życia[3]. Dokładne przewidywanie ryzyka, diagnozy i postępu choroby HF umożliwia wdrożenie opartych na dowodach strategii zapobiegania i leczenia, które zmniejszają zachorowalność i śmiertelność z powodu HF oraz jej obciążenie dla opieki zdrowotnej. Istnieją jednak mocne dowody sugerujące, że HF jest często błędnie diagnozowana lub niedostatecznie diagnozowana w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej [4,5]. Wytyczne kliniczne dotyczące HF zalecają stosowanie modeli stratyfikacji ryzyka w celu oszacowania rokowania, są one jednak ograniczone i nie są wdrażane w praktyce klinicznej [2]. Wczesna diagnoza jest trudna i często niedokładna, ponieważ początkowe oznaki i objawy są niespecyficzne. Obecnie lekarze pierwszego kontaktu podejmują decyzje kliniczne dotyczące HF na podstawie wywiadu lekarskiego, badania fizykalnego, badań krwi i elektrokardiogramu pacjenta. W przypadkach, gdy badanie krwi nie pozwala wykluczyć HF, pacjentów kieruje się do opieki specjalistycznej w celu wykonania USG serca i specjalistycznej konsultacji u kardiologa-konsultanta w celu potwierdzenia lub odrzucenia diagnozy. Niestety, lekarze pierwszego kontaktu i kardiolodzy nie mają dostępu do odpowiednich narzędzi do stratyfikacji ryzyka, które pozwoliłyby im na dalszą poprawę oceny klinicznej HF. Narodowy Instytut Zdrowia i Doskonałości Klinicznej podał, że u około 70% pacjentów z podejrzeniem HF nie ma potwierdzonej HF na podstawie badania echokardiograficznego i badania specjalistycznego. Dlatego istnieje ogromne zapotrzebowanie kliniczne na nowatorskie narzędzia do stratyfikacji ryzyka, które umożliwiłyby wczesną i dokładną diagnostykę HF oraz przewidywanie ryzyka i postępu HF w opiece podstawowej (lekarz pierwszego kontaktu) i specjalistycznej (kardiolodzy).

Cel, cele i wyniki

To prospektywne badanie stanowi część projektu STRATIFYHF, którego celem jest walidacja systemu wspomagania decyzji w zakresie przewidywania ryzyka, diagnozowania i progresji HF.

Aby to osiągnąć, przeprowadzimy badanie prospektywne w celu zebrania danych i dostarczenia badania weryfikującego koncepcję, które potrwa 36 miesięcy. Osiem ośrodków klinicznych zrekrutuje 1600 pacjentów (tj. 800 pacjentów z podejrzeniem i 800 pacjentów z potwierdzoną HF), a docelowa rekrutacja wyniesie 8–9 pacjentów miesięcznie i okres obserwacji do 24 miesięcy.

Główny wynik:

Dokładność diagnostyczna (tj. czułość i swoistość) skali DSS umożliwiająca przewidywanie ryzyka rozwoju HF w ciągu 12 miesięcy.

Wyniki drugorzędne:

Identyfikacja demograficznych i klinicznych czynników ryzyka, rozpoznania i postępu niewydolności serca.

Projekt i metody:

Niniejsze badanie jest prospektywnym, podłużnym, klinicznym badaniem obserwacyjnym, w którym uczestniczy ośmiu partnerów klinicznych z całej Europy. Badanie rozpocznie się 1 lipca 2024 r. i potrwa 36 miesięcy. Kwalifikujący się pacjenci zostaną zidentyfikowani przez każde uczestniczące centrum kliniczne i skontaktuje się z nim członek zespołu badawczego uczestniczącego w badaniu.

Kwalifikowalność zostanie potwierdzona przez badaczy, którzy będą przestrzegać kryteriów włączenia i wykluczenia z badania.

Procedury rekrutacyjne:

Kwalifikujące się osoby zostaną zidentyfikowane w ramach opieki podstawowej (przychodnie lekarskie) i dodatkowej (oddział kardiologiczny) w każdym uczestniczącym ośrodku. Członek zespołu badawczego uczestniczącego w badaniu będzie identyfikowany i kontaktowany z pacjentami. Na żądanie zostanie przesłana broszura informacyjna. Formularze zgody zostaną podpisane przez uczestnika i kontrasygnowane przez członka zespołu badawczego podczas pierwszej wizyty badawczej. Rekrutacja zostanie zrealizowana w ciągu pierwszych 24 miesięcy.

Wizyty badawcze i oceny kliniczne:

Kwalifikujący się uczestnicy wezmą udział w ośrodkach badań klinicznych uczestniczących ośrodków podczas dwóch wizyt (tj. podstawowej i kontrolnej oceny klinicznej w 12 miesiącu). Każda wizyta będzie trwała około 2,5 godziny. W podgrupie uczestników zostanie zorganizowana dodatkowa wizyta w celu wykonania rezonansu magnetycznego serca. Dalsze monitorowanie wyników leczenia pacjentów (np. hospitalizacji) będzie prowadzone poprzez badanie dokumentacji medycznej i rozmowy telefoniczne z pacjentami.

Dodatkowo podgrupa 240 uczestników będzie poddawana codziennemu monitorowaniu masy ciała, ciśnienia krwi, EKG i aktywności fizycznej przez sześć miesięcy przy użyciu wagi, ambulatoryjnego monitora ciśnienia krwi, dziennika aktywności i inteligentnego zegarka (Withings Scan Watch 2, Francja).

Wielkość próby i analiza statystyczna:

Obliczenie mocy: Przy przewidywanym wskaźniku rezygnacji z badań kontrolnych wynoszącym 20% szacuje się, że rekrutacja 1600 pacjentów w fazie prospektywnej będzie wystarczająca do osiągnięcia pożądanej swoistości i czułości wynoszącej > 95% w granicach 4% marginesu błąd. Taka wielkość próby zapewni również wystarczającą moc do oceny dokładności przewidywania i diagnozowania różnych typów HF w oparciu o najnowsze wytyczne [2] (tj. frakcja wyrzutowa obniżona przez niewydolność serca; frakcja wyrzutowa niewydolność serca nieznacznie obniżona; frakcja wyrzutowa poprawiona przez niewydolność serca i niewydolność serca zachowaną frakcją wyrzutową), przy założeniu czułości co najmniej 90% z marginesem błędu 12% i częstością występowania niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF) ~50% u pacjentów z rozpoznaniem HF. Do oceny dokładności DSS zostanie zastosowana regresja logistyczna. Zestawienie testu w porównaniu z obserwowanym stanem chorobowym umożliwi obliczenie czułości, swoistości, dodatnich i ujemnych wartości predykcyjnych oraz współczynników prawdopodobieństwa. 95% przedziały ufności zostaną obliczone przy użyciu metody dokładnej dwumianu. Aby ocenić dokładność DSS w wykrywaniu różnych typów HF, zostanie zastosowana regresja wielomianowa i drzewa klasyfikacyjne. Krzywa AUC-ROC dla każdego wyniku testu diagnostycznego będzie oceniana oddzielnie za pomocą jednoczynnikowych modeli regresji logistycznej. Do oceny wartości dodanej diagnostycznej DSS zostaną również wykorzystane liczne regresje logistyczne. Miary reklasyfikacji zostaną wykorzystane do oceny, ilu pacjentów zostanie przeklasyfikowanych poprzez dodanie nowych technologii (test CORS i biomarkery głosowe) do istniejących badań (połączonych w model wielozmienny) po wprowadzeniu określonego progu prawdopodobieństwa wystąpienia choroby. Na etapie początkowego opracowywania skali DSS dla podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej w celu przewidzenia obecności lub braku oraz rodzaju HF zastosowane zostaną wielokrotne regresje logistyczne. Dane dotyczące wyników skuteczności diagnostyki, wykorzystania zasobów i kosztów jednostkowych wykorzystanych zasobów zostaną wykorzystane do oceny ekonomicznej zdrowia.