Blok ogonowy a blok czworoboczny odcinka lędźwiowego w chirurgii lędźwiowej

Badanie to zostanie przeprowadzone w Szpitalu Uniwersyteckim w Fayoum po zatwierdzeniu przez lokalną instytucjonalną komisję etyczną i lokalną instytucjonalną komisję odwoławczą. Plan badania będzie randomizowanym, kontrolowanym badaniem z podwójnie ślepą próbą. Szczegółowy formularz świadomej zgody zostanie podpisany przez kwalifikujących się pacjentów przed rejestracją i randomizacją.

Kryteria przyjęcia:

Procedura znieczulenia Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z trzech równoległych grup (37 w każdej grupie) w oparciu o wielkość próby. Randomizacja zostanie osiągnięta przy użyciu generowanej komputerowo losowej numeracji każdego pacjenta objętego badaniem. Nieprzezroczyste, zapieczętowane koperty będą używane i otwierane na sali operacyjnej przez rezydenta anestezjologicznego, który nie będzie widział badania. Pacjent i badacz, który zbierze dane po bloku, nie będą mieli dostępu do grupy badanej. Wszystkie wyniki badania zostaną ocenione przez dedykowanego anestezjologa, który nie będzie świadomy przydziału grup. Pacjenci zostaną losowo podzieleni na trzy grupy.

Grupa (D) pacjenci, którzy otrzymają blokadę ogonową. Grupa (QL) pacjentów, którzy otrzymają blokadę płaszczyzny mięśnia czworobocznego tylnego lędźwiowego. Pacjenci z grupy (C), którzy nie otrzymają żadnych blokad. Ocena przedoperacyjna Przedoperacyjna wizyta pacjenta w celu zebrania wywiadu, badania klinicznego, uspokojenia i wyjaśnienia metody znieczulenia. Protokół badania, blokada ogonowa, blokada płaszczyzny mięśnia czworobocznego lędźwiowego oraz numeryczna ocena bólu zostaną wyjaśnione każdemu pacjentowi podczas konsultacji przed znieczuleniem. Plecy pacjenta zostaną zbadane w celu wykrycia ewentualnych deformacji kręgosłupa. Przed operacją pacjenci poszczą przez około 6 do 8 godzin w przypadku posiłków stałych, przez 4 godziny w przypadku płynów nieprzezroczystych i 2 godziny w przypadku płynów klarownych.

Postępowanie śródoperacyjne Do pacjentów podłączony zostanie sprzęt monitorujący, obejmujący pulsoksymetr, nieinwazyjny monitoring ciśnienia krwi, pięcioodprowadzeniowy elektrokardiogram i kapnografię. Dostęp IV zostanie ustanowiony. Pacjenci w trzech grupach otrzymają znieczulenie ogólne po 5 minutach wstępnego natlenienia 100% O2. Znieczulenie zostanie wywołane dożylnym fentanylem 1 mcg/kg, propofolem 2 mg/kg i atrakurium 0,5 mg/kg. Po intubacji doustnej dotchawiczej znieczulenie będzie kontynuowane izofluranem (1,2%-1,5%) w mieszaninie tlen-powietrze i atrakurium 0,1mg/kg w odstępie około 20 minut.

Technika blokowania Po ustabilizowaniu hemodynamiki pacjenta, przed nacięciem skóry, po aseptycznym przygotowaniu miejsca wstrzyknięcia, zostanie wykonana blokada płaszczyzny ogona lub bloku mięśnia czworobocznego lędźwi w pozycji na brzuchu.

Petit pomiędzy grzebieniem biodrowym a brzegiem żebra, gdzie widoczny jest mięsień transbrzuszny. Następnie głowicę przesuwa się do tyłu, aż do zidentyfikowania tylnego rozcięgna mięśnia przezbrzusznego w sąsiedztwie bloku ogonowego

Pacjenta układa się zwykle w pozycji na brzuchu; do wstrzyknięcia zewnątrzoponowego w najbardziej ogonową część wystarczy głowica liniowa; Jednakże pacjenci otyli mogą wymagać zakrzywionej głowicy. Przetwornik ultradźwiękowy (USG LOGIQ P7) zostanie najpierw umieszczony poprzecznie na linii środkowej, aby uzyskać poprzeczny widok rozworu krzyżowego. Obydwa rogi krzyżowe wyglądają jak dwie hiperechogeniczne struktury, pomiędzy dwoma rogami krzyżowymi występują dwie hiperechogeniczne struktury pasmowe. Powierzchnia powierzchowna to więzadło krzyżowo-guziczne (SCL), a głęboka to grzbietowa powierzchnia kości krzyżowej. Rozwór krzyżowy to hipoechogeniczny obszar pomiędzy dwiema hiperechogenicznymi strukturami przypominającymi pasma. Na tym poziomie sondę ultradźwiękową obraca się o 90 stopni, aby uzyskać widok podłużny rozworu krzyżowego. w widoku podłużnym igła blokująca zostanie wprowadzona techniką in plane. Igłę blokującą można uwidocznić w czasie rzeczywistym, przebijając SCL wchodzącą do rozworu, ale nie można jej uwidocznić poza wierzchołkiem rozworu. Dlatego proponuje się ograniczenie wysuwania końcówki igły poza czubek rozworu krzyżowego do 5 mm, aby uniknąć przebicia opony twardej, ponieważ odległość pomiędzy wierzchołkiem rozworu krzyżowego a wierzchołkiem worka opony twardej może być mniejsza niż 6 mm. Po wprowadzeniu igły do ​​kanału ogonowego wstrzykuje się 20 ml 0,25% bupiwakainy. Obecność przepływu jednokierunkowego, definiowana jako dominujący kolor na kolorowym obrazie dopplerowskim. W widoku podłużnym rozworu krzyżowego podczas wstrzyknięcia można przewidzieć pomyślne wstrzyknięcie doogonowe i porównywalne wyniki leczenia.

Blok płaszczyzny mięśnia czworobocznego lędźwiowego Pacjenta ułożono na brzuchu, w warunkach aseptycznych, ze sterylną sondą wypukłą umieszczoną w projekcji poprzecznej na trójkącie mięśnia QL i powięzi środkowej piersiowo-lędźwiowej. Projektowaną ścieżkę igły wprowadza się w płaszczyźnie, aż do uwidocznienia końcówki igły pomiędzy powięzią środkową piersiowo-lędźwiową a mięśniem QL. Po potwierdzeniu lokalizacji igły za pomocą 2-3 ml soli fizjologicznej, a następnie aspiracji, podaje się 20 ml 0,25% bupiwakainy. wstrzyknięty w tę płaszczyznę, co potwierdza wizualizacja hydrosekcji. zabieg aplikuje się na stronę przeciwną, stosując tę ​​samą dawkę, aby uzyskać obustronną blokadę.

Podtrzymanie i powrót do zdrowia Niedostateczną analgezję, którą można przewidzieć na podstawie zwiększenia częstości akcji serca lub średniego ciśnienia tętniczego krwi o więcej niż 20% wartości wyjściowej, można leczyć za pomocą 0,5 µg/kg fentanylu. Rejestrowane będzie całkowite dożylne spożycie fentanylu. Wszyscy pacjenci otrzymają dożylnie 4 mg ondansetronu i 1 g paracetamolu na 30 minut przed zakończeniem operacji. Na zakończenie operacji u wszystkich pacjentów nastąpi odwrócenie zwiotczenia mięśni za pomocą neostygminy w dawce 0,05 mg/kg i atropiny w dawce 0,01 mg/kg.

Po wybudzeniu ze znieczulenia pacjenci zostaną przeniesieni do sali pooperacyjnej, gdzie monitorowana będzie częstość akcji serca, częstość oddechów, saturacja oraz skurczowe, rozkurczowe i średnie ciśnienie tętnicze krwi. Jakość analgezji będzie oceniana przy użyciu numerycznej skali oceny bólu (NPRS). Ocena zostanie przeprowadzona przy przyjęciu na salę pooperacyjną, 1 godzinę, 2 godziny, 4 godziny, 6 godzin, 8 godzin, 12 godzin, 18 godzin i 24 godziny po operacji . W przypadku bólu umiarkowanego do ciężkiego według NPRS≥4 zostanie podany doraźny analgetyk w postaci petydyny w dawce 0,5 mg/kg. Rejestrowany jest czas do pierwszego wezwania na doraźne podanie leku przeciwbólowego.

Rejestrowane będą również powikłania śródoperacyjne i pooperacyjne, takie jak toksyczność miejscowego znieczulenia, niedociśnienie, nudności, wymioty, a także powikłania neurologiczne, takie jak osłabienie, drętwienie lub jakiekolwiek deficyty neurologiczne. Rejestrowany będzie również czas operacji.