Zamrożone ramię i glukoza po wstrzyknięciu kortykosteroidów

Kontekst Zamrożone ramię jest uważane za jedną z najbardziej bolesnych schorzeń barku. Wiąże się z silnym i długotrwałym bólem, który wpływa na sen i przenika do każdego aspektu codziennego funkcjonowania. Jednocześnie wiąże się to ze sztywnością barku, która sprawia, że ​​bark jest w stanie wykonywać jedynie najbardziej podstawowe zadania. Ubieranie się, dbanie o higienę osobistą, mycie włosów, prowadzenie pojazdu i większość czynności społecznych, zawodowych i sportowych może stać się niemożliwa. Dowody sugerują, że nie każdy wraca do pełnej funkcji bezbólowej (Wong i in., 2017). Badania epidemiologiczne sugerują, że zachorowanie następuje średnio w 6. dekadzie życia i może dotyczyć nawet 8% mężczyzn i 10% kobiet w wieku produkcyjnym (Walker-Bone, Palmer, Reading, Coggon i Cooper, 2004). U osób chorych na cukrzycę liczba ta dramatycznie wzrasta, a częstość występowania zamrożonego barku waha się od 10 do 59% (de la Serna, Navarro-Ledesma, Alayón, López i Pruimboom, 2021; Millar i in., 2022). Jedną z prawdopodobnych przyczyn tak szerokiego zakresu są trudności w postawieniu ostatecznej „diagnozy”, która jest zwykle stawiana przy braku znanych chorób współistniejących lub patologii.

Leczenie Wstrzyknięcie w przypadku zamrożonego barku jest dobrze ugruntowaną metodą leczenia, szczególnie we wczesnej fazie choroby, jednakże nie ustalono jeszcze wpływu wstrzyknięcia kortykosteroidów na poziom glukozy u osób bez cukrzycy i ze stanem przedcukrzycowym. Czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych związane z rozwojem cukrzycy, których liczba na całym świecie wzrasta z powodu starzenia się, palenia tytoniu, złej diety i braku aktywności fizycznej, oznaczają, że istnieje dobry powód, aby lepiej zrozumieć wpływ zastrzyków mrożonego barku na populację z normoglikemią. Zapewni to indywidualnym osobom i klinicystom wytyczne pomagające w podejmowaniu wspólnych decyzji przy rozważaniu wstrzyknięcia kortykosteroidów oraz dostarczy ważnych informacji podczas doradztwa przed wstrzyknięciem, wspólnego podejmowania decyzji i monitorowania opieki pooperacyjnej (Sytsma i in., 2023). Co więcej, wraz ze wzrostem liczby osób chorych na cukrzycę na całym świecie, a cukrzyca jest czynnikiem ryzyka rozwoju zamrożonego barku (Dyer, Rathod-Mistry, Burton, van der Windt i Bucknall, 2023), zapotrzebowanie na zastrzyki z kortykosteroidów w tej populacji może jeszcze bardziej wzrosnąć. zwiększyć.

Ocena poziomu glukozy Stosowanie urządzeń CGM zyskuje również na popularności w szerokim zakresie badań, na przykład badaniach żywieniowych (Chkroun i in., 2023) i ćwiczeniach fizycznych (McClure i in., 2023), i są często wykorzystywane w różnych badaniach klinicznych w miejsce tradycyjnego pobierania krwi (Holzer, Bloch i Brinkmann, 2022). Urządzenia zastępują powtarzanie przez cały dzień bolesnego pomiaru poziomu glukozy we krwi z palca, co może skutkować bliznami, utratą czucia i tworzeniem się modzeli (Holzer i in., 2022). Zmniejsza to obciążenie uczestników badania pod względem dyskomfortu i akceptacji badania, a także zmniejsza liczbę wizyt w ośrodku. Czujniki zapewniają także wiele punktów danych, znacznie wykraczających poza zwykłe metody gromadzenia danych.

Urządzenie jest minimalnie inwazyjne, wykorzystuje mały czujnik elektrochemiczny umieszczany pod skórą (Staal i in., 2018) i dokonuje odczytów śródmiąższowego (między komórkami, tuż pod skórą) poziomu glukozy w sposób ciągły przez cały czas ich noszenia. Dostarczają przydatnych informacji, które pomagają indywidualnym osobom zrozumieć czynniki wyzwalające podwyższony poziom w ciągu 24 godzin przez okres do 14 dni (Staal i in., 2018). Kontrola 102 szpitali NHS zbadała wpływ używania tego urządzenia na osoby chore na cukrzycę typu 1 i wykazała poprawę kontroli glikemii, znaczne zmniejszenie stresu związanego z cukrzycą oraz znaczne zmniejszenie liczby wezwań do nagłych wypadków i przyjęć do szpitala (Deshmukh i wsp. , 2020). W dużym europejskim, wieloośrodkowym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu z udziałem osób chorych na cukrzycę typu 1 stosujących urządzenie „FreeStyle Libre” wykazano zmniejszenie czasu przebywania w hipoglikemii o 38%. Użytkownicy skanowali średnio 15 razy dziennie i trwało to przez 6 miesięcy badania (Bolinder, Antuna, Geelhoed-Duijvestijn, Kroger i Weitgasser, 2016), co wskazuje na znaczną zgodność użytkownika, której można się spodziewać u osób z typem 1 cukrzyca, chcąc skutecznie zarządzać swoim stanem glikemicznym. Niedawne osiągnięcia w niektórych technologiach CGM oznaczają, że częste automatyczne skanowanie nie jest wymagane, ponieważ dane można przesyłać do bezpiecznej strony internetowej w czasie rzeczywistym, co prawdopodobnie jeszcze bardziej poprawi komfort uczestników.

Projekt badania Projekt N-of-1 wypełnia lukę pomiędzy badaniami opartymi na dowodach a opieką kliniczną w zakresie schorzeń takich jak układ oddechowy, krążeniowy, trawienny i układ mięśniowo-szkieletowy (Shamseer i in., 2016; Vohra i in., 2015), udar rehabilitacja (Maguire i in., 2020) i uporczywy ból krzyża (Zhai, Liu, Yu i Guo, 2023). W jednym systematycznym przeglądzie N-z-1 badań zidentyfikowano 50 różnych schorzeń (Punja i in., 2016). Badania N-of-1 skupiają się na pacjencie, ponieważ uczestnicy bardziej angażują się w swój stan i leczenie, ustalając wyniki dzięki ścisłemu monitorowaniu uczestników (Bywood. P., 2021; Kravitz, 2014; Mirza i in., 2017).

Projekt N-z-1 ma wiele zalet. Na przykład poprzez wielokrotne gromadzenie danych wyjściowych w czasie, przed interwencją gromadzony jest większy poziom szczegółowości danych. W tym badaniu uczestnikom zostanie zalecone powstrzymanie się od intensywnych ćwiczeń i spożywania pokarmów bogatych w węglowodany przed wstrzyknięciem kortykosteroidów, ponieważ wiadomo, że zwiększają one poziom glukozy we krwi. Zmienną niezależną (w tym przypadku wtryskiem) manipuluje się zgodnie z procedurami eksperymentalnymi. Wszelkie zmiany w pomiarach (w stosunku do wartości wyjściowych) następujące po interwencji można zatem bezpośrednio przypisać tej interwencji (Krasny-Pacini i Evans, 2018). Trafność wewnętrzna jest wysoka w przypadku badań N-of-1, ponieważ mogą one wykazać związek przyczynowy pomiędzy interwencją a wynikiem. Powtarzane gromadzenie danych wyjściowych oznacza, że ​​każdy uczestnik działa jako własna kontrola (Shamseer i in., 2016; Vohra i in., 2015), zmniejszając wpływ zmiennych zakłócających, takich jak dojrzewanie historii choroby (Sim i Wright 2000). Gdy proces ten zostanie powtórzony dla wielu uczestników, ustalenia można również uogólnić (Lobo, Moeyaert, Baraldi Cunha i Babik, 2017; Shamseer i in., 2016; Vohra i in., 2015).

Ponieważ w ciągu ostatnich kilku dziesięcioleci badania N-of-1 rozwinęły się, towarzyszyła temu znaczna różnorodność projektów badań (Punja i in., 2016), co doprowadziło do wezwania do opracowania standardowego zestawu wytycznych, na podstawie których mogliby pracować badacze i klinicyści. Rozszerzono wytyczne CONSORT dotyczące RCT i opracowano wytyczne CENT 15 dla badań N-of-1 (Shamseer i in., 2016; Vohra i in., 2015). Elastyczność jest kluczową cechą i mocną stroną badań N-of-1, ponieważ skupiają się one na jednostce i mimo że ich choroby współistniejące są stabilne, można je uwzględnić w badaniu (Vohra i in., 2015). Charakter stanu, cele kliniczne, rodzaj interwencji i wyjątkowa charakterystyka pacjenta będą miały wpływ na projekt badania N-z-1, na przykład, jeśli leczenie nie powoduje poprawy stanu, można wprowadzić zmiany i odstąpić od protokołu są akceptowalne (Bywood. P., 2021; Kravitz, 2014; Mirza i in., 2017). Przykładem może być zmiana „dawki” leku, jeśli lek nie jest dobrze tolerowany, co odzwierciedla praktykę kliniczną.

W tym badaniu zostanie zastosowany projekt fazy A-B-A. Faza początkowa (A) polega na automatycznym uzyskiwaniu przez czujnik powtarzanych pomiarów poziomu glukozy i przesyłaniu ich na stronę internetową w celu sprawdzenia, czy poziom glukozy uczestników nie osiągnął poziomu hiper/hipoglikemii w dniu wstrzyknięcia. Ponieważ poziom glikemii uczestników badania był prawidłowy, wszelkie zmiany, jeśli do nich dojdzie, będą prawdopodobnie minimalne i w idealnym przypadku będą musiały odróżniać się od normalnych wahań glikemii. Dokładny czas wstrzyknięcia zostanie zarejestrowany, aby pomóc w identyfikacji zmian poziomu glukozy. Ta początkowa faza jest fazą bazową, w której uczestnicy pełnią rolę własnej kontroli. Następna faza (B) to faza interwencyjna, podczas której uczestnicy zostaną poddani zastrzykowi kortykosteroidów. W końcowej fazie (A) nastąpi „wypłukanie” i będzie to trwało przez resztę życia czujnika. Termin „okres wymywania” odnosi się do „okresu, w którym nie stosuje się żadnej interwencji. Wymywanie może być stosowane pomiędzy różnymi okresami leczenia lub może działać jako okres sam w sobie, jak w przypadku projektu „odwrócenia” (aby „wypłukać” skutki leczenia…”. (Shamseer i in., 2016; Vohra i in., 2015). Dane dotyczące poziomu glukozy są dostarczane przez czujnik na stronę internetową w sposób ciągły, czyli przez około 14 dni. Ważne będzie zbadanie poziomu glukozy przez cały czas życia CGM, aby ocenić, czy u jakiejkolwiek osoby po wstrzyknięciu wystąpiła hiperglikemia.

Randomizacja i zaślepianie to dwie metody mające na celu ograniczenie wpływu zmiennych zakłócających na wynik badania i zwiększenie szans, że jakakolwiek zmiana po leczeniu będzie bardziej prawdopodobna w wyniku samego leczenia niż innych czynników. W RCT uczestnicy są przydzielani losowo do grupy leczonej lub do grupy kontrolnej, na przykład nieleczonej lub otrzymującej placebo. Zaślepienie ma miejsce wtedy, gdy uczestnik lub członek zespołu badawczego nie jest świadomy jakiegoś aspektu interwencji, często stosowanego w badaniach leków. Badanie to odbędzie się w warunkach klinicznych NHS, dlatego też nie będzie żadnego zaślepienia ani randomizacji interwencji, ponieważ uczestnicy otrzymują zwykłą opiekę w „rzeczywistym” otoczeniu (Kooistra i in., 2009). Opinie co do tego, czy i jak uwzględnić randomizację i zaślepianie w projekcie N-z-1, są podzielone. Wytyczne CENT-15 dotyczące badań N-of-1 uwzględniają obydwa elementy projektu (Vohra i in., 2015), jednakże w dokumencie uzupełniającym wytyczne stwierdza się, że randomizacja nie jest niezbędna, szczególnie w przypadku stosowania schematów „wycofania lub odwrócenia” (Shamseer i in. in., 2016). Badanie to obejmuje odwrócenie działania, gdy podany lek przestaje być aktywny. Przegląd badań N-z-1 wykazał, że tylko 71% obejmowało randomizację i tylko 77% badanie zaślepione, przy czym 74% stanowili uczestnicy oślepieni (Punja i in., 2016). Ponieważ poziom glukozy nie jest pod świadomą kontrolą, jest mało prawdopodobne, aby nieoślepienie uczestnika wpłynęło na wahania poziomu glukozy. W przeglądzie dowodów badającym modele badań N-of-1 stwierdzono, że uwzględniono podstawowe kryteria; przydatność projektu badania do sytuacji pacjenta, odpowiednie i powtarzane pomiary efektu we współpracy z pacjentem oraz wielokrotne naprzemienne terapie, w których terapie są podawane, przerywane i podawane są różne terapie (Bywood. P., 2021). Randomizację i zaślepienie uznano za preferowane, ale niekonieczne (Bywood. P., 2021).

Ponieważ w ciągu ostatnich kilku dziesięcioleci badania N-of-1 rozwinęły się, towarzyszyła temu znaczna różnorodność projektów badań (Punja i in., 2016), co doprowadziło do wezwania do opracowania standardowego zestawu wytycznych, na podstawie których mogliby pracować badacze i klinicyści. Rozszerzono wytyczne CONSORT dotyczące RCT i opracowano wytyczne CENT 15 dla badań N-of-1 (Shamseer i in., 2016; Vohra i in., 2015). Elastyczność jest kluczową cechą i mocną stroną badań N-of-1, ponieważ skupiają się one na jednostce i mimo że ich choroby współistniejące są stabilne, można je uwzględnić w badaniu (Vohra i in., 2015). Charakter stanu, cele kliniczne, rodzaj interwencji i wyjątkowa charakterystyka pacjenta będą miały wpływ na projekt badania N-z-1, na przykład, jeśli leczenie nie powoduje poprawy stanu, można wprowadzić zmiany i odstąpić od protokołu są akceptowalne (Bywood. P., 2021; Kravitz, 2014; Mirza i in., 2017). Przykładem może być zmiana „dawki” leku, jeśli lek nie jest dobrze tolerowany, co odzwierciedla praktykę kliniczną. Niniejsze badanie będzie zgodne z wytycznymi CENT-15 dotyczącymi prowadzenia tego badania.