Norepinefryna Równoważna dawka wazopresyny, fenylefryny i adrenaliny we wstrząsie septycznym

Sepsa to zagrażający życiu stan dysfunkcji narządów spowodowany rozregulowaną reakcją gospodarza na infekcję. Jest to najczęstsza postać wstrząsu krążeniowego spotykana u pacjentów przyjmowanych na oddział intensywnej terapii. W stanie fizjologicznym ciśnienie krwi jest utrzymywane dzięki współdziałaniu trzech głównych mechanizmów, a mianowicie współczulnego układu nerwowego, układu wazopresyny i układu renina-aldosteron. Jednakże w stanach szoku wazodylatacyjnego te mechanizmy homeostatyczne zostają zaburzone. Początkowe postępowanie obejmuje resuscytację płynową, ale jeśli niedociśnienie nie ustąpi samoistnie, wówczas podstawą leczenia wstrząsu stają się leki wazopresyjne w celu utrzymania odpowiedniego średniego ciśnienia tętniczego (MAP).

Od 2004 r. jako lek wazopresyjny pierwszego rzutu w leczeniu wstrząsu septycznego zaleca się noradrenalinę, a najnowsze wytyczne zalecają dodanie wazopresyny wraz z noradrenaliną, gdy docelowy MAP nie zostanie osiągnięty. Jednakże w praktyce klinicznej w leczeniu wstrząsu septycznego stosuje się różne inne leki wazopresyjne. Różne leki wazopresyjne mają różny sposób działania i wpływ farmakologiczny na hemodynamikę. W związku z tym pojawiła się potrzeba opracowania receptury, która w ustandaryzowany sposób odzwierciedlałaby siłę działania każdego leku wazopresyjnego. W ten sposób powstała koncepcja równoważności noradrenaliny (NEE). Jest to skala służąca do ilościowego określenia narażenia na różne leki wazopresyjne, poprzez przeliczenie ich dawki na równoważnik noradrenaliny. Pozwala na zestawienie w jednej skali dawek innych leków wazopresyjnych i ilościową ocenę nasilenia wstrząsu w przypadku stosowania noradrenaliny razem z innymi lekami wazopresyjnymi.

Annane i wsp. przeprowadzili w 2007 roku badanie z udziałem 330 pacjentów ze wstrząsem septycznym, którego głównym celem było porównanie skuteczności i bezpieczeństwa stosowania noradrenaliny z dobutaminą z samą epinefryną we wstrząsie septycznym. Z badania wywnioskowali, że dawki leków wazopresyjnych potrzebne do osiągnięcia docelowego poziomu MAP były takie same w przypadku adrenaliny i noradrenaliny. Podobnie Myburgh i wsp. przebadali 280 pacjentów ze wstrząsem krążeniowym w roku 2008, aby ustalić, czy istnieje jakakolwiek różnica pomiędzy epinefryną i noradrenaliną w osiąganiu celu MAP u pacjentów przebywających na oddziałach intensywnej terapii i odkryli, że maksymalny dzienny wlew epinefryny i noradrenaliny nie powodował mają różnicę, aby osiągnąć docelowy MAP. De Becker i wsp. przeprowadzili w 2003 roku badanie na 20 pacjentach ze wstrząsem septycznym, którego głównym celem była ocena wpływu różnych dawek dopaminy, noradrenaliny i epinefryny na krążenie trzewne u pacjentów ze wstrząsem septycznym. Ustalili, że końcowa szybkość wlewu epinefryny wyniosła 0,62 mcg/kg/min, co było porównywalne z szybkością 0,45 mcg/kg/min wlewu noradrenaliny w celu osiągnięcia docelowego MAP, co sugeruje współczynnik konwersji wynoszący 1,4:1. Hussain i wsp. w badaniu przeprowadzonym w 2014 roku na 42 pacjentach ze wstrząsem septycznym w celu określenia skuteczności fenylefryny w porównaniu z norepinefryną u pacjentów ze wstrząsem septycznym na oddziałach intensywnej terapii stwierdzili, że fenylefryna jest 1,1 razy równoważna noradrenalinie. Gordon i wsp. badali w 2016 roku 409 pacjentów ze wstrząsem septycznym, aby porównać wpływ wczesnej wazopresyny i noradrenaliny na niewydolność nerek. Na podstawie swojego badania doszli do wniosku, że 0,04 U/min wazopresyny odpowiada 0,1 mcg/kg/min noradrenaliny.

Goradia i wsp. w 2021 r. w swoim artykule przeglądowym zaproponowali wzór równoważny noradrenalinie jako dawka noradrenaliny (mcg/kg/min) + dawka epinefryny (mcg/kg/min) + 2,5 x wazopresyna (U/min) + 0,1 x dawka fenylefryny (mcg /kg/min). Kotani i wsp. zaproponowali inny wzór na równoważnik noradrenaliny na rok 2023 w następujący sposób Dawka noradrenaliny (µg/kg/min) + dawka epinefryny (µg/kg/min) + 0,06 × dawka fenylefryny (µg/kg/min) + 2,5 × dawka wazopresyny ( U/min).

Ponieważ jednak obliczenia NEE opierają się na założeniach i nie są ustandaryzowane, istnieje kilka różnych wzorów na jego obliczenie. W różnych częściach świata przeprowadzono różne badania z różnymi głównymi celami, autorzy zaproponowali różne formuły NEE stosowanego leku wazopresyjnego jako wniosek ze swoich badań.

Obecnie w dostępnej literaturze nie ma badań, w których przeprowadzono badanie prospektywne, mające na celu przede wszystkim określenie równoważności noradrenaliny z innymi lekami wazopresyjnymi, mianowicie wazopresyną, fenylefryną i epinefryną, u pacjentów ze wstrząsem septycznym. Dlatego też naszym celem było zbadanie dawki NEE powszechnie stosowanych leków wazopresyjnych na oddziałach intensywnej terapii u pacjentów ze wstrząsem septycznym.

W okresie badania wszyscy dorośli pacjenci OIOM-u ze wstrząsem septycznym będą brani pod uwagę przy włączeniu do badania. Gdy pacjent spełni kryteria włączenia/wyłączenia, na początku badania zostanie uzyskana świadoma pisemna zgoda. Waga pacjenta będzie rejestrowana na łóżkach do pomiaru masy ciała i na tej podstawie przygotowywane będą preparaty lecznicze. Przetwornik zostanie wyzerowany do ciśnienia atmosferycznego i zarejestrowany zostanie bazowy MAP. Drugi wazopresor zostanie podłączony do centralnego cewnika żylnego (CVC) zgodnie ze standardowym przygotowaniem. Następnie dawka infuzji noradrenaliny będzie zmniejszana w ciągu 5–10 minut o 0,1 mcg/kg/min. Jednocześnie dawka drugiego leku wazopresyjnego będzie zwiększana w celu osiągnięcia wyjściowego MAP (±1 mmHg). Dwa odczyty dawki drugiego leku wazopresyjnego zostaną zarejestrowane w odstępie co najmniej 5 minut i obliczona zostanie ich średnia. Ocena stosowania więcej niż jednego leku wazopresyjnego będzie zależała od stanu klinicznego pacjenta, o czym zadecyduje zespół leczący. Jeśli jednak pod kątem dawki NEE ocenia się więcej niż jeden lek wazopresyjny, kolejny lek zostanie oceniony po co najmniej godzinnej przerwie. Ten sam pacjent może zostać włączony do badania więcej niż jeden raz, jeśli otrzymuje noradrenalinę w trzech różnych zakresach dawek, a mianowicie 0,1–0,5 mcg/kg/min, 0,5–1 mcg/kg/min i >1 mcg/kg/min.

Charakterystyka demograficzna i kliniczna włączonych pacjentów zostanie zarejestrowana w ustrukturyzowanych formularzach opisów przypadków. Do badania zostaną włączeni kandydaci spełniający kryteria włączenia. Bazowa MAP zostanie zarejestrowana. Wlew noradrenaliny będzie stopniowo zmniejszany o 0,1 mcg/kg/min, a w międzyczasie zostanie wprowadzony drugi lek wazopresyjny w celu utrzymania wyjściowego MAP zarejestrowanego na początku badania. Po 15 minutach stabilizacji dawki drugiego leku wazopresyjnego zostaną wykonane dwa odczyty dawki drugiego leku wazopresyjnego w odstępie 5 minut, a ich średnia zostanie przyjęta jako NEE tego konkretnego leku wazopresyjnego.