Wpływ morfiny podawanej dooponowo w porównaniu z ciągłą analgezją zewnątrzoponową na powrót czynności jelit u pacjentów poddawanych laparoskopowemu założeniu założenia jelita krętego

Pacjenci Niniejsze badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki Lekarskiej Szpitala Baogang w Mongolii Wewnętrznej (2021-MER-206) w dniu 11 października 2021 r. i było zgodne z wytycznymi Deklaracji Helsińskiej i Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT). Wszyscy uczestnicy wyrazili świadomą zgodę dobrowolnie. Od 25 stycznia 2022 r. do 1 listopada 2024 r. do szpitala Baogang w Mongolii Wewnętrznej zakwalifikowano 72 pacjentów (w wieku 50–90 lat) z rakiem pęcherza moczowego poddawanych planowej operacji Brickera. Wszystkich pacjentów zakwalifikowano do grupy ASA I–III. Z badania wykluczano pacjentów, którzy mieli alergię na jakiekolwiek środki znieczulające stosowane w tym badaniu lub mieli reakcje niepożądane na którykolwiek ze środków przeciwbólowych objętych badaniem. Pacjenci, którzy odmówili podpisania formularza zgody lub nie chcieli współpracować, zostali uznani za niekwalifikujących się do oceny klinicznej. Z badania wykluczano pacjentów, u których występowało niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, nadwrażliwość na ból, przebyta choroba przewodu pokarmowego, upośledzona czynność krążeniowo-oddechowa, choroba naczyń mózgowych, zaburzenia snu lub zaburzenia psychiczne.

Randomizacja i zaślepianie Pacjenci zostali losowo przydzieleni do grupy ITM (n=36) lub grupy EA (n=36) przy użyciu tabeli liczb losowych. Pacjentom z grupy ITM po przyjęciu na salę operacyjną podano dokanałowe wstrzyknięcie 0,2 mg morfiny. Pacjenci z grupy EA zostali poddani znieczuleniu zewnątrzoponowemu po przyjęciu na salę operacyjną. Po udanym nakłuciu zewnątrzoponowym podano 3 ml 2% lidokainy. Po potwierdzeniu poziomu blokady uruchomiono zewnątrzoponową pompę znieczulającą, dostarczającą 8 ml/h 0,1% ropiwakainy. Po w/w zabiegach w obu grupach zastosowano znieczulenie ogólne z intubacją dotchawiczą. Pacjenci i chirurdzy nie byli świadomi przydziału grup, podczas gdy anestezjolodzy i pielęgniarki podające znieczulenie byli świadomi przydziału grup.

Znieczulenie ogólne i monitorowanie Po przybyciu na salę operacyjną pacjentów monitorowano pod kątem pulsoksymetrii (SPO2), elektrokardiogramu (EKG), wskaźnika bispektralnego (BIS) i nieinwazyjnego ciśnienia tętniczego krwi. Mierzono i rejestrowano próg bólu (PTh, mA) i próg tolerancji bólu (PTTh, mA). Pacjentom przed operacją podano zastrzyk chlorowodorku penehyklidyny (Lot H20051948, Chengdu List Pharmaceutical Co., Ltd., Chiny) (0,01 mg kg-1 i.v.). Indukcję uzyskano za pomocą propofolu (1,5-2 mg kg-1 i.v.), bromku rokuronium (1-2 mg kg-1 i.v.) i fentanylu (1-2 µg kg-1 i.v.). Znieczulenie utrzymywano wziewnym sewofluranem lub desfluranem, dostosowując stężenie wziewne do wartości BIS. Remifentanyl (0,05-0,2 µg kg-1 min-1 i.v.) podawano w sposób ciągły w celu utrzymania ciśnienia krwi i częstości akcji serca w zakresie ±20% wartości wyjściowych. Po indukcji rozpoczęto wentylację mechaniczną w trybie kontroli objętości regulowanej ciśnieniem (PRVC). Ustawienia respiratora (Aestiva; GE Healthcare, Waukesha, Wisconsin, USA) były następujące: objętość oddechowa 6-8 ml kg-1, dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP) 0 cmH2O, stosunek wdechu do wydechu 1:2, oddech szybkość 16 uderzeń na minutę (BPM), a stężenie wdychanego tlenu 41%. Pacjenta ułożono w pozycji Trendelenburga, ze stołem operacyjnym odchylonym głową w dół o 20-25°. Odmę otrzewnową dwutlenku węgla stwierdzono przy ciśnieniu w jamie brzusznej 10–15 mmHg.

Opieka pooperacyjna Na oddziale opieki po znieczuleniu (PACU) monitorowano parametry życiowe, podając dodatkowy tlen przez maskę twarzową. W przypadku niedociśnienia podawano efedrynę (6-10 mg) i zwiększano podaż płynów. W leczeniu bradykardii podawano atropinę (0,3–0,5 mg). W celu złagodzenia bólu podawano sufentanyl (0,1-0,2 µg/kg).

Gromadzenie danych Po przybyciu na salę operacyjną HR (uderzenia na minutę), średnie ciśnienie tętnicze (MAP, mmHg) (obliczone jako MAP = ciśnienie rozkurczowe + 1/3 ciśnienia tętna), BIS, dawka remifentanylu (mg), dawka efedryny (mg) U wszystkich pacjentów rejestrowano czas trwania operacji (minuty) i czas trwania znieczulenia (minuty).

W PACU rejestrowano następujące dane: liczba pacjentów wymagających sufentanylu (μg), liczba pacjentów, u których wystąpiła depresja oddechowa (n), liczba zdarzeń hipotonii wymagających interwencji (n), dawka efedryny (mg), objętość płynu dożylnego (ml ), liczba pacjentów, u których wystąpiła bradykardia (n), dawka atropiny (mg), punktacja Bromage'a i czas spędzony w PACU (min). W przypadku pacjentów przeniesionych na oddział wysokiego stopnia zależności zarejestrowano liczbę pacjentów (n) i długość pobytu (h).

Pooperacyjnie ból spoczynkowy (Numerical Rating Scale, NRS), ból dynamiczny (NRS), ekwiwalent morfiny (mg), jakość snu pierwszej nocy (skala Likerta, 1-5), powrót do sprawności funkcjonalnej (powrót czynności jelit, h, wznowienie przyjmowania doustnie, h i czas do pierwszej mobilizacji, h), jakość powrotu do zdrowia (QoR, 0-15) w 1. dniu po operacji i pobyt w szpitalu (dni) rejestrowano w 4. dniu, 8, 12 i 24 godziny. Dawkę ketorolaku (mg), dawkę hydromorfonu (mg), leki doustne, liczbę epizodów PONV (n), dawkę leków przeciwwymiotnych (mg), liczbę epizodów świądu (n) i kompleksowy wskaźnik powikłań (CCI) rejestrowano w ciągu 24 lat godziny.

Analizę statystyczną Oszacowanie liczebności próby przeprowadzono przy użyciu oprogramowania PASS 21.0.3 (NCSS, LLC, Kaysville, Utah, USA), wybierając moduł „Two-Sample T-Tests Enabled Unequal Variance”10,11. Przy liczebności prób wynoszącej 23 w każdej grupie dwustronny test t dla dwóch prób z nierównymi wariancjami osiąga 91,25% mocy umożliwiającej odrzucenie hipotezy zerowej o równych średnich na poziomie istotności (alfa) 0,05. Obliczone wyniki wykazały, że średnia wielkość próby grupowej (n) wynosząca 23, wskaźnik rezygnacji wynoszący 20% i oczekiwana wielkość próby rekrutacyjnej zawyżona w wyniku rezygnacji wynosząca 29.

Dane przedstawiono jako średnie (odchylenia standardowe), częstotliwości (%) lub mediany (przedział ufności). Wszystkie analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu oprogramowania GraphPad Prism w wersji 10.2.3. W celu zbadania normalności rozkładu zmiennych ciągłych przeprowadzono test Kołmogorowa-Smirnowa. W stosownych przypadkach w celu porównania zmiennych ciągłych przeprowadzono niezależny test t lub test U Manna-Whitneya. W celu porównania zmiennych kategorycznych przeprowadzono test x2 lub dokładność Fishera. W celu porównania zmian niektórych zmiennych w czasie przeprowadzono analizę wariancji metodą powtarzanych pomiarów. Istotność statystyczną ustalono na wartość P <0,05.