Skuteczność i akceptowalność cotygodniowej suplementacji kwasem foliowym żelaza z warunkowym transferem środków pieniężnych (WIFASCCT) wśród dorastających dziewcząt w czterech okręgach Pakistanu o niskich dochodach

Wprowadzenie Dorastające dziewczęta (15–19 lat) w Pakistanie należą do grup najbardziej narażonych na anemię i niedożywienie, przy czym ponad połowa (54,7%) z nich cierpi na anemię i żyje w środowiskach bezbronnych. Wśród tych dorastających dziewcząt, zwłaszcza tych, które nie uczęszczają do szkoły, często są pomijane w wyniku wielu interwencji zdrowotnych w kraju. Ponadto znaczna część dorastających dziewcząt, około 2,1 miliona (9%), nie uczęszcza do szkoły.

Interwencja pilotażowa skupia się na zapewnieniu pakietu interwencji żywieniowych mających na celu rozwiązanie problemu niedokrwistości i odżywiania dorastających córek beneficjentów projektu Kafalat. Obejmuje cotygodniową suplementację żelaza i kwasu foliowego (WIFAS), edukację żywieniową, grupowe sesje doradcze oraz cotygodniową suplementację żelaza i kwasu foliowego (WIFAS). WIFAS będzie dostarczany podczas wizyt kwartalnych. Dziewczynka spożyje jeden suplement w ośrodku facylitacyjnym, a następnie zostanie zalecona jej spożywanie pozostałych 12 suplementów, raz w tygodniu w ustalonym dniu w domu. Dawka suplementów wynosi 60 mg żelaza i 2,8 mg kwasu foliowego. Zalecana jest ciągła suplementacja raz w tygodniu. Matce dorastającej dziewczynki przekazywany będzie kwartalny przekaz pieniężny w wysokości 1000 PKR, którego warunkiem będzie zgłoszenie spożycia WIFAS. Będzie to również wymagało obecności dorastających dziewcząt i ich matek na kwartalnych zajęciach edukacyjnych z zakresu żywienia, a także grupowych sesjach doradczych w ośrodkach facylitacyjnych BISP Nashonuma. Oczekuje się również, że dziewczyna zgłosi swoje spożycie podczas wizyty kwartalnej i otrzyma 13 dodatkowych suplementów do spożycia raz w tygodniu (pierwszy suplement zostanie spożyty podczas wizyty). Ta interwencja jest zgodna z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) dla dorastających dziewcząt WIFAS w regionach, w których częstość występowania niedokrwistości wśród kobiet w wieku rozrodczym przekracza 20% [3]. Interwencja jest prowadzona przez Światowy Program Żywnościowy (WFP) w imieniu BISP w centrach ułatwiających BISP Nashonuma.

Aby ocenić wpływ tego nowego programu pilotażowego skierowanego do dorastających dziewcząt w wieku 15–19 lat, zostanie przeprowadzone badanie skuteczności przy użyciu podejścia do oceny opartego na mieszanych metodach, obejmującego jakościowe i ilościowe komponenty badawcze. Celem tej oceny jest określenie możliwości ograniczenia anemii oraz poprawy żywienia młodzieży i równego dostępu do lepszego odżywiania w ramach programu warunkowych transferów pieniężnych BISP.

Cele badania

Proponowana ocena wyjściowa i końcowa ma na celu ocenę wpływu interwencji żywieniowych u młodzieży i warunkowego transferu środków pieniężnych w ramach pilotażowego programu CCT. Pytanie badawcze wykorzystujące ramy PICO (populacja, interwencja, porównanie, wynik) obejmie dorastające dziewczęta z rodzin BISP Kafaalat jako „populację”, WIFAS, sesje poradnictwa/edukacyjne w zakresie żywienia oraz CCT jako „interwencyjny” lepszy stan odżywienia, dorastające dziewczęta w BISP Gospodarstwa domowe Kafalat bez WIFAS u nastolatków, edukacja żywieniowa i dodatkowa CCT jako „porównanie” i zmiany stężenia hemoglobiny, wskaźnik rozpowszechnienia anemii populacyjnej (podstawowe) oraz wiedza i postawy żywieniowe młodzieży (wtórne) jako „wynik”.

Szczegółowe cele tego badania ewaluacyjnego są następujące:

• Zapewnij Nutrition International i partnerom wiedzę na temat skuteczności WIFAS, sesji edukacji żywieniowej i CCT na temat żywienia młodzieży.
• Zapewnienie zrozumienia akceptowalności, perspektyw, doświadczeń i dynamiki płci związanych z żywieniem młodzieży jako całością i komponentami – komponentami pilotażowymi CCT – WIFAS, edukacją żywieniową i CCT.

Uzupełniając zadeklarowany cel, badanie ewaluacyjne stanu wyjściowego i końcowego będzie uwzględniać następujące kluczowe pytania badawcze:

Podstawowy

• Jaka jest skuteczność w ograniczaniu anemii u dorastających dziewcząt poprzez dostarczanie WIFAS w ramach programu warunkowych transferów pieniężnych w 4 okręgach Pakistanu dotkniętych powodzią?

Wtórny

• Czy interwencje dla nastolatków, w tym WIFAS (cotygodniowe suplementy żelaza i kwasu foliowego) i edukacja żywieniowa uwzględniająca płeć, mogą być skutecznie realizowane w ramach programów warunkowych transferów pieniężnych?
• Czy można zapewnić edukację żywieniową nastolatkom i ich matkom w celu poszerzenia wiedzy, postaw i praktyk w zakresie żywienia nastolatków i ich anemii?
• W jaki sposób edukacja żywieniowa i interwencje WIFAS realizowane w ramach programu CCT zwiększają wiedzę, świadomość i praktyki dostawców usług w zakresie żywienia młodzieży?
• W jaki sposób CCT dla gospodarstw domowych nastolatków wpływa na odżywianie i dobrostan nastolatków?
• W jaki sposób CCT dla gospodarstw domowych nastolatków wpływa na dynamikę płci oraz podejmowanie decyzji i kontrolę nad zasobami kobiet i nastolatków?
• Do jakich nastolatków, którzy również uczęszczają do szkoły, dociera się z pomocą?
• Do jakiego odsetka nastolatków, do których można dotrzeć za pośrednictwem CCT, nie udałoby się dotrzeć za pośrednictwem programów szkolnych?

Metodologia Projekt badania W badaniu zostanie zastosowane podejście mieszane, wykorzystujące ilościowe i jakościowe metody badawcze w celu określenia wpływu, skuteczności i skutecznej realizacji pilotażowego programu WIFAS, edukacji i doradztwa żywieniowego, a także interwencji CCT.

W celu oceny ilościowej zostaną przeprowadzone powtarzane rundy badań przekrojowych na poziomie wyjściowym i końcowym. Projekt badania przekrojowego będzie obejmował losowe pobieranie próbek uczestników w każdym punkcie czasowym, zarówno na początku, jak i na końcu, zarówno w okręgach interwencyjnych, jak i kontrolnych.

W przypadku oceny jakościowej projektowaniem badań będą kierować się badania eksploracyjne. Kwestie, które nie zostały dotychczas zbadane, zostaną szczegółowo zbadane poprzez przeprowadzenie wywiadów pogłębionych (IDI) oraz dyskusji w grupach fokusowych (FGD). Zapewniona zostanie różnorodność przy wyborze uczestników poprzez celowe pobieranie próbek, aby uchwycić szereg perspektyw i doświadczeń dotyczących wpływu interwencji pilotażowej CCT i powiązanej dynamiki płci. Próba dla tego komponentu niekoniecznie będzie reprezentatywna dla całej populacji, ale należy szukać wiarygodności wewnętrznej.

Miejsca i miejsce badania. Wybór okręgów interwencyjnych: Okręgami interwencyjnymi dla tego badania ewaluacyjnego będą cztery okręgi, po jednym z każdej prowincji, w których wdrażany jest pilotażowy program żywieniowy młodzieży WIFAS CCT. Okręgi te zostały wybrane jako najbardziej zaludnione i możliwe do realizacji badania spośród 6 okręgów wybranych przez BISP i partnerów rządu Pakistanu jako okręgi „dotknięte powodzią”.

Powiaty interwencyjne uwzględnione w projekcie badania:

1. Dystrykt Qambar Shahdadkot – prowincja Sindh
2. Dystrykt Rajanpur – prowincja Pendżab
3. Dystrykt Lasbela – prowincja Beludżystan
4. Dystrykt Sawat – prowincja Khyber Pakhtunkhwa

Wybór okręgów kontrolnych:

Dla każdego okręgu interwencyjnego w każdym województwie został wybrany odpowiadający mu okręg kontrolny. Zidentyfikowano i wybrano okręgi kontrolne w oparciu o to, by najbardziej odpowiadały okręgom interwencyjnym pod względem częstości występowania niedokrwistości i stanu odżywienia (BMI) wśród dorastających dziewcząt, jak podano w National Nutritional Survey 2018 [6]. Wskaźnik spożycia niedokrwistości i kwasu foliowego w ostatniej ciąży (wskaźnik dostępności świadczeń żywieniowych) pomiędzy okręgami interwencyjnymi i kontrolnymi był również porównywalny dla kobiet w wieku reprodukcyjnym (15-49 lat). Okręgi porównawcze wybrano ze względu na brak stałego programu żywienia WIFAS lub programu żywienia młodzieży. Uznano je również za „dotknięte powodzią” w następstwie powodzi, które miały miejsce w sierpniu–październiku 2022 r.

Badana populacja

Główną populacją docelową niniejszego badania ewaluacyjnego będą dorastające dziewczęta w wieku 15–19 lat. W ocenie wezmą udział także następujący uczestnicy:

• Matki dorastających dziewcząt
• Ojcowie dorastających dziewcząt
• Dostawcy obiektów BISP
• Pani Pracownicy służby zdrowia
• Wpływowcy społeczności

Do badania ilościowego dorastające dziewczęta zostaną wybrane na podstawie następujących kryteriów:

• Z okręgów interwencyjnych dorastające dziewczęta (w wieku 15-19 lat), które obecnie mieszkają w gospodarstwach domowych we wspólnotach interwencyjnych i są odbiorcami: 1) Bieżącej kwoty BISP UCCT; 2) Dodatkowa kwota CCT za uczestnictwo dorastającej córki; 3) WIFAS dla siebie/dorastającej córki; oraz 4) Edukacja żywieniowa młodzieży dorastającej córki i jej matki.
• Jeżeli w gospodarstwie domowym znajduje się wiele córek w wieku 15–19 lat, jedna z nich zostanie losowo wybrana przy użyciu metody Kish-Grid. Metoda Kish Grid to systematyczne podejście do bezstronnego doboru uczestników badań naukowych. Początkowo zostanie utworzona lista kwalifikujących się dorastających dziewcząt, której zostanie przypisany numer porządkowy odpowiadający wiekowi każdej osoby w kolejności rosnącej. Korzystając z tabeli Kish-Grid z liczbą kwalifikujących się uczestników i liczbą gospodarstw domowych w każdym klastrze, zostanie dokonany wybór uczestnika.
• Grupę kontrolną stanowić będą dorastające dziewczęta (w wieku 15–19 lat) mieszkające w HH w społecznościach kontrolnych i będące obecnie beneficjentkami UCCT w ramach Kafaalat w ramach BISP.

Wybrane dorastające dziewczęta (15-19 lat) zostaną włączone do badania wiedzy, postaw i praktyk (KAP) w zakresie komponentu ilościowego i oznaczania stężenia hemoglobiny (Hb) w surowicy. Natomiast podpróbka dorastających dziewcząt (50%) zostanie zbadana pod kątem niedokrwistości z niedoboru żelaza poprzez oznaczenie stężenia ferrytyny i CRP w surowicy. Odrębny kwestionariusz postaw i praktyk opartych na wiedzy (KAP) zostanie również przeprowadzony z:

• Losowa podpróba 111 matek z każdego powiatu i 111 ojców wybranych dorastających dziewcząt z okręgów interwencyjnych i kontrolnych.
• Wszyscy dostawcy obiektów BISP stowarzyszeni i dostępni w wyznaczonych centrach ułatwiających BISP w wybranych okręgach interwencyjnych i okręgach kontrolnych.
• Wszystkie LHW powiązane z wyznaczonymi ośrodkami ułatwiającymi BISP w wybranych okręgach interwencyjnych.

W części jakościowej uczestnicy zostaną zapisani na pogłębione wywiady (IDI) lub dyskusje w grupach fokusowych (FGD) z wykorzystaniem celowego doboru próby w okręgach interwencyjnych.

IDI zostaną przeprowadzone z następującymi uczestnikami:

• Dorastające dziewczęta (15-19 lat)
• Matki dorastających dziewcząt
• Ojcowie dorastających dziewcząt
• Pracownicy placówki BISP
• Panie pracownicy służby zdrowia

IOS zostaną przeprowadzone z następującymi uczestnikami:

• Wpływowi społeczności