Wpływ manualnego drenażu limfatycznego stosowanego jako uzupełnienie terapii uciskowej na obrzęki Obrzęk limfatyczny kończyn dolnych:

Obrzęk limfatyczny kończyn dolnych (LEL) jest chorobą przewlekłą charakteryzującą się gromadzeniem się płynu bogatego w białko w przestrzeni śródmiąższowej i stanem zapalnym. Wyróżnia się pierwotny i wtórny obrzęk limfatyczny (Szuba i Rockson, 1998). Pierwotny obrzęk limfatyczny jest spowodowany wadami rozwojowymi układu limfatycznego, natomiast wtórny obrzęk limfatyczny jest następstwem uszkodzeń układu limfatycznego (Szuba i Rockson, 1998). Największą przyczyną wtórnego obrzęku limfatycznego w krajach zachodnich są operacje nowotworowe (Bernas i in., 2022).

Obrzęk limfatyczny kończyn dolnych nie jest chorobą charakteryzującą się jedynie obrzękiem. W miarę postępu choroby zwiększa się ilość tkanki tłuszczowej i dochodzi do zwłóknienia (Brorson, 2012). Zwłóknienie definiuje się jako nadmierną akumulację produktów macierzy zewnątrzkomórkowej (Rutkowski i in., 2010). Zwłóknienie jest dobrze znaną przyczyną dysfunkcji narządów w wielu układach, w tym w wątrobie, nerkach, sercu i skórze (Avraham i in., 2009). Stan ten występuje również w kończynie LL i jest charakterystyczną zmianą patologiczną obserwowaną w LL. Wzrost tkanki tłuszczowej i zwłóknienie wywołane obecnością płynu limfatycznego prowadzi do zwiększenia grubości skóry i tkanki podskórnej. Zmiany te nasilają się wraz z czasem trwania i stopniem zaawansowania choroby (Li i in., 2020).

Zapalenie na skutek upośledzonego drenażu limfy uruchamia proces włóknienia (Rutkowski i in., 2010). Próbki histologiczne i immunohistochemiczne z klinicznych i doświadczalnych tkanek skóry pacjentów chorych na białaczkę wykazują wzrost liczby włókien kolagenowych w skórze obrzękowej spowodowanej zwłóknieniem (Azhar i in., 2020; Rutkowski i in., 2010). Zwłóknienie w LL nie ogranicza się do skóry, ale jest również wykrywane w tkance podskórnej, w tym w tkance tłuszczowej. Donoszono, że w adipocytach tkanki tłuszczowej z obrzękiem limfatycznym występują zmiany przerostowe, większe zraziki tkanki tłuszczowej, które są otoczone grubymi włóknami kolagenowymi i śródmiąższowym płynem limfatycznym (Tashiro i in., 2017). Donoszono, że w mysich modelach białaczki obserwowano akumulację kolagenu w tłuszczu podskórnym (Zampell i in., 2012). Prowadzi to do stwardnienia tkanki przez białaczkę, co skutkuje obrzękiem niedepresyjnym (Azhar i in., 2020). Zwłóknienie tkanki powoduje dysfunkcję naczyń limfatycznych i zmniejsza pojemność limfatyczną, co prowadzi do pogorszenia LL (Lynch i in., 2015, Azhar i in., 2020). Donoszono, że zmiany zwłóknieniowe w obrzęku limfatycznym można częściowo odwrócić za pomocą złożonej fizjoterapii zmniejszającej przekrwienie (CDF). CDF jest konserwatywną metodą leczenia uznawaną za złoty standard w leczeniu LL (Szolnoky i in., 2014). Składa się z dwóch faz: rozładowania i ochrony. Podczas gdy faza rozładunku ma na celu zmniejszenie objętości kończyny, faza zachowania ma na celu utrzymanie zmniejszonej objętości (Ezzo i in., 2015). Faza rozładunku składa się z 4 głównych elementów: manualnego drenażu limfatycznego (MLD), pielęgnacji skóry, ucisku i ćwiczeń. W fazie ochronnej bandaże uciskowe zastępuje się odzieżą uciskową, a ręczny drenaż limfatyczny zastępuje się samodzielnym/prostym drenażem limfatycznym (Gordon i Mortimer, 2018). Faza drenażu trwa co najmniej 2-4 tygodnie, a faza ochrony trwa przez całe życie (Tzani i in., 2018).

Każdy składnik leczenia ma unikalny mechanizm działania w leczeniu białaczki. MLD to delikatna technika masażu, której celem jest poruszenie skóry i tkanki łącznej, a tym samym rozciągnięcie włókien kotwiczących połączonych z naczyniami limfatycznymi i otwarcie naczyń limfatycznych, nie powodując przekrwienia. Istnieją różne techniki trzymania. Uważa się, że MLD zwiększa szybkość transportu płynu limfatycznego, tworzy nowe ścieżki drenażu limfatycznego z obszarów obrzękowych do sąsiadujących obszarów nieobrzękowych, usuwa złogi białkowe z tkanki i rozkłada tkankę zwłókniającą. (Schaverien i in., 2018). Kompresja ma na celu wytworzenie większego nacisku na tkankę podczas skurczów poprzez przeciwstawienie się aktywności mięśni. To najsilniejsza stymulacja drenażu limfatycznego. Ucisk zapobiega również gromadzeniu się płynu w tkance poprzez zmniejszenie filtracji kapilarnej. Umożliwia resorpcję płynu w przestrzeni śródmiąższowej. Wypiera płyn do obszarów nieuciśniętych, gdzie drenaż jest normalny. Uważa się również, że kompresja jest skuteczna w niszczeniu tkanki włóknistej (Mosti i Cavezzi, 2019).

W literaturze często oceniano wpływ MLD i zastosowań uciskowych na obrzęki i wykazano skuteczność bandażowania uciskowego, chociaż wpływ MLD na redukcję obrzęków jest sprzeczny (Sen i in., 2021). Niemniej jednak zasugerowano, że MLD może być również skuteczny w tkance zwłókniałej (Leduc i in., 1998). Jednakże, chociaż istnieją badania oceniające wykazujące zwłóknienie tkanek w przypadku LL (Lee i in., 2022; Sun i in., 2017), nie ma randomizowanych, kontrolowanych badań pokazujących wpływ MLD i ucisku na tkankę zwłóknieniową w LL kończyn dolnych. Podobnie nie ma badań porównujących wpływ leczenia obrzęku limfatycznego na zwłóknienie przy użyciu dwóch różnych metod oceny. Podstawowym celem tego badania była ocena wpływu MLD zastosowanego jako uzupełnienie terapii uciskowej na zwłóknienie u osób z LE kończyn dolnych. Drugorzędowym celem badania była ocena wpływu MLD zastosowanego w połączeniu z bandażem uciskowym na grubość skóry i tkanki podskórnej, obrzęk oraz jakość życia.