Interwencja Probiotyczna dla Osób z Stwardnieniem Rozsianym

1. Wprowadzenie Szacowana liczba osób chorych na SM na całym świecie wzrosła do 2,8 miliona w 2020 roku, przy globalnej częstości występowania wynoszącej 35,9 [95% CI: 35,87, 35,95] na 100 000 osób. Szacuje się, że jest to o 30% więcej niż w 2013 roku [1].

   Stwardnienie rozsiane (SM) to złożona i przewlekła choroba autoimmunologiczna wpływająca na ośrodkowy układ nerwowy (OUN). Terapie modyfikujące przebieg choroby (DMT) pomagają w zarządzaniu SM poprzez oddziaływanie na układ odpornościowy w celu zmniejszenia stanu zapalnego i uszkodzenia nerwów, co z kolei obniża częstość nawrotów, zmiany w MRI oraz postęp niepełnosprawności. Jednak ich skuteczność, bezpieczeństwo i tolerancja są zróżnicowane, z istotnymi skutkami ubocznymi i ograniczonymi korzyściami w postępującym SM [2,3]. Dlatego długoterminowe samodzielne zarządzanie objawami jest kluczową częścią leczenia.

   Związek między przewodem pokarmowym a mózgiem (tj. oś jelito-mózg) oraz zwiększona częstość występowania objawów żołądkowo-jelitowych w różnych schorzeniach neurologicznych są dobrze znane [4,5,6]. Rola mikrobiomu jelitowego jest coraz częściej badana w schorzeniach neurologicznych i budzi rosnące zainteresowanie w SM [7,8,9,10]. U osób z SM (PwMS) mikrobiom jelitowy jest opisywany jako bogaty w patogeny [11] oraz różni się pod względem składu i funkcji od mikrobiomu osób zdrowych [12,13]. Wiele z tych zmniejszonych bakterii produkuje krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (SCFA), które mogą napędzać przewlekły stan zapalny obserwowany u PwMS [12]. Uważa się również, że te SCFA wpływają na początek choroby, częstość nawrotów i ogólne rokowanie [14].

   Probiotyki są uważane za terapię ukierunkowaną na mikrobiom, która oferuje potencjał w zarządzaniu chorobą poprzez modulację mikrobiomu jelitowego [10]. Obecne badania nad potencjałem probiotyków w schorzeniach neurologicznych są jeszcze w powijakach, głównie w modelach przedklinicznych, zwierzęcych lub w małych badaniach skupiających się na konkretnych mechanizmach lub objawach. Nieliczne badania przeprowadzone z udziałem PwMS pokazują, że niektóre probiotyki mogą poprawiać objawy, takie jak zły stan zdrowia psychicznego [15,16]. Ostatnie badania oceniły wpływ probiotyków zawierających Lactiplantibacillus plantarum na objawy SM, zgłaszając poprawę w zakresie zaburzeń poznawczych, pamięci i lęku [15], przy czym badania sugerują, że zatwierdzone suplementy probiotyczne powinny być rozważane przez pracowników służby zdrowia w celu wspomagania zarządzania objawami SM [10].

   SymproveTM UK to komercyjnie dostępny probiotyk zawierający Lactiplantibacillus plantarum w połączeniu z trzema innymi szczepami bakterii, wykazujący obiecujące działanie w innych chorobach neurodegeneracyjnych, takich jak choroba Parkinsona [18,19]. Do tej pory istnieje minimalna ilość danych dotyczących wykonalności i akceptowalności przyjmowania probiotyków przez PwMS, a wstępne dane sugerują, że są one dobrze tolerowane i bezpieczne [20].

   Proponowany projekt miał na celu ocenę wykonalności, akceptowalności, bezpieczeństwa i skuteczności [21] przeprowadzenia badania probiotyku (SymproveTM UK) z udziałem PwMS, stosując podejście metod mieszanych.

2. Materiały i metody 2.1. Projekt badania Było to badanie z jedną grupą metod mieszanych, mające na celu określenie wykonalności, akceptowalności, bezpieczeństwa oraz zbadanie skuteczności 12-tygodniowej interwencji probiotycznej u PwMS. RCT nie uznano za konieczne na tym etapie [22], ponieważ takie podejście wymaga mniejszej liczby uczestników i oferuje bardziej opłacalne i etyczne rozwiązanie. Badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki Badań Naukowych Sheffield Hallam University (ER46295102). Przegląd projektu badania przedstawiono na Rycinie 1.

2.2. Uczestnicy 2.2.1. Wielkość próby W przypadku badań wykonalności i pilotażowych zaleca się wielkości próby od 12 do 25 na grupę badawczą [23,24]. Biorąc pod uwagę wskaźnik utraty uczestników na poziomie 15-25%, docelowa wielkość próby dla tego badania z jedną grupą wynosiła 25-30 uczestników.

2.2.2. Kryteria włączenia i wyłączenia Dorośli w wieku 18 lat lub starsi, mieszkający w Wielkiej Brytanii, z samodzielnie zgłoszonym klinicznym rozpoznaniem SM. Kryteria wykluczenia obejmowały: nawrót objawów lub hospitalizację w ciągu ostatnich czterech tygodni; szybko postępujące SM zdefiniowane jako dwa lub więcej upośledzających nawrotów w ciągu ostatniego roku; stan obniżonej odporności i konieczność przyjmowania steroidów (nie dotyczy PwMS przyjmujących przeciwciała monoklonalne anty-CD20 [Ocrevus lub Kesimpta]); cukrzycę typu 2; chorobę układu sercowo-naczyniowego, chorobę nerek, przewlekłe problemy zdrowotne przewodu pokarmowego; ciążę lub karmienie piersią; dysfagię; stosowanie antybiotyków w ciągu ostatnich trzech miesięcy; stosowanie probiotyków w ciągu ostatnich czterech tygodni; stosowanie suplementów diety ukierunkowanych na zdrowie jelit w ciągu ostatnich czterech tygodni; oraz jeśli zalecono medycznie, aby nie stosować probiotyku.

2.2.3. Rekrutacja i miejsce badania Ogłoszenia o badaniu były rozpowszechniane za pośrednictwem internetowych grup zainteresowań SM oraz metodą „pocztą pantoflową”. Osoby, które wyraziły zainteresowanie badaniem, były kontaktowane przez badacza w celu sprawdzenia kwalifikowalności. Ulotki informacyjne dla uczestników i formularze zgody były wysyłane e-mailem lub pocztą do potencjalnych uczestników. Świadomą zgodę uzyskano od wszystkich osób uczestniczących w badaniu za pomocą papierowych lub internetowych formularzy zgody. Wszystkie aspekty badania były prowadzone zdalnie. Dokumenty badawcze, oceny i probiotyki były wysyłane pocztą na preferowany adres uczestników. Uczestnicy otrzymali opłacone wcześniej opakowania do zwrotu dokumentów i ocen.

2.3. Interwencja Uczestnicy otrzymali 12-tygodniowy zapas probiotycznego napoju o oryginalnym smaku (SymproveTMUK). Probiotyk to napój na bazie wody, z fermentowanego ziarna, zawierający cztery szczepy żywych bakterii: Lacticaseibacillus rhamnosus (NCIMB 30174), Enterococcus faecium (NCIMB 30176), Lactobacillus acidophilus (NCIMB 30175) i Lactiplantibacillus plantarum (NCIMB 30173). Zapewniający łącznie co najmniej 10 miliardów jednostek tworzących kolonie (CFU) na porcję 70 ml w momencie produkcji (50% gatunków Lactobacillus i 50% gatunków Enterococcus).

Uczestnicy mieli za zadanie spożywać 70 ml napoju probiotycznego dziennie przez 84 kolejne dni (12 tygodni), jak najszybciej po przebudzeniu, na pusty żołądek, co najmniej 10 minut przed pierwszym posiłkiem. Opóźnione i pominięte dawki były odnotowywane w dzienniczku przestrzegania zaleceń, a pominięte dawki były przyjmowane na koniec 12-tygodniowego okresu. Oczekiwane ostre skutki uboczne probiotyków obejmują zwiększone wzdęcia, odbijanie, wzdęcia brzucha, ból lub dyskomfort w jamie brzusznej, zaparcia i biegunkę. Te skutki uboczne są zwykle łagodne i przejściowe, zazwyczaj ustępują w ciągu pierwszych 2-3 tygodni regularnego stosowania probiotyku. Informacje o możliwych skutkach ubocznych zostały przekazane w ulotce informacyjnej dla uczestników oraz podczas rozmowy telefonicznej przed udziałem w badaniu.

2.5. Oceny i miary wyników 2.5.1 Pierwszorzędowe miary wyników Rekrutacja, utrzymanie uczestników i przestrzeganie zaleceń Wskaźniki rekrutacji, utrzymania uczestników i przestrzegania zaleceń były monitorowane przez cały okres trwania projektu. Rekrutację raportowano jako odsetek kwalifikujących się uczestników spośród osób, które wyraziły zainteresowanie badaniem. Utrzymanie uczestników raportowano jako odsetek uczestników, którzy ukończyli wszystkie aspekty badania. Przestrzeganie zaleceń monitorowano za pomocą papierowego dzienniczka, uwzględniając powody pominiętych/opóźnionych dawek.

Bezpieczeństwo Uczestnicy odnotowywali wszelkie potencjalne skutki uboczne w papierowym dzienniczku. Dodatkowo, badacz kontaktował się z każdym uczestnikiem telefonicznie lub e-mailem w pierwszym, drugim i szóstym tygodniu interwencji, aby monitorować potencjalne skutki uboczne i zdarzenia niepożądane zgodnie z wytycznymi Dobrej Praktyki Klinicznej.

Akceptowalność Retrospektywna akceptowalność interwencji była oceniana po okresie interwencji za pomocą siedmiopunktowego kwestionariusza opartego na Teoretycznych Ramach Akceptowalności (TFA) [25]. Domeny kwestionariusza obejmują postawę afektywną, obciążenie, etyczność, spójność interwencji, samoskuteczność, koszt alternatywny i ogólną akceptowalność. Dodatkowo przeprowadzono dwie internetowe grupy fokusowe, aby szczegółowo zbadać akceptowalność i uzyskać jakościowe informacje zwrotne na temat procedur badania i efektów. Scenariusze wywiadów grup fokusowych były oparte na TFA [21,25]. Przewodniki tematyczne grup fokusowych zostały opracowane przez badaczy i praktyków pracujących w tej dziedzinie.

2.5.2. Drugorzędowe miary wyników Dane drugorzędowych miar wyników były zbierane przed interwencją (tydzień 0) i po interwencji (tydzień 12).

Oceny objawów związanych ze zdrowiem i funkcji poznawczych Następujące miary wyników były oceniane na początku i po interwencji: jakość życia związana z SM (MSQoL-54) [26], jakość życia związana ze zdrowiem (EuroQol-5D-3L)[27,28], dobrostan psychiczny (Skrócona Skala Dobrostanu Psychicznego Warwick-Edinburgh [SWEMWS])[29], zdolność funkcjonalna (Kroki Choroby Określane przez Pacjenta[PDDS])[30], objawy jelitowe (System Punktacji Nasilenia Zespołu Jelita Drażliwego [IBS-SSS])[31], zmęczenie (Zmodyfikowana Skala Wpływu Zmęczenia [MFIS])[32,33]. Funkcje poznawcze oceniano za pomocą samodzielnie wypełnianej podskali Skali Inteligencji dla Dorosłych Wechslera (Czwarta Edycja UK [WAIS-IV]) [34.35].

Zachowania związane ze stylem życia Uczestników poproszono o utrzymanie swoich zwykłych zachowań związanych ze stylem życia podczas badania, aby zmniejszyć dodatkowy wpływ na mikrobiom jelitowy. Aktywność fizyczna i dieta były monitorowane przed i po interwencji, aby określić, czy w ciągu 12-tygodniowego okresu wystąpiły jakiekolwiek istotne zmiany, które mogły wpłynąć na mikrobiom jelitowy. Poziomy aktywności fizycznej oceniano za pomocą Międzynarodowego Kwestionariusza Aktywności Fizycznej w Krótkiej Formie (IPAQ-SF)[36]. Uczestnicy wypełniali również 4-dniowy dzienniczek żywieniowy (dwa dni weekendowe i dwa dni powszednie) przed i po okresie interwencji, aby określić spójność diety. Dane te analizowano za pomocą oprogramowania Nutritics (Wersja 6). Nutritics to oparta na chmurze platforma oprogramowania do zarządzania danymi żywieniowymi, oferująca szczegółową analizę żywieniową.

Akceptowalność pobierania próbek kału Akceptowalność pobierania próbki kału w domu była rejestrowana jako liczba dostarczonych próbek oraz odsetek próbek o wystarczającej jakości do analizy (sekwencjonowanie DNA 16s). Próbki kału były zbierane przed i po interwencji za pomocą komercyjnie dostępnego zestawu do pobierania próbek kału (Biomesight, UK). Wszystkie próbki były zbierane przez uczestników w ciągu siedmiu dni od wypełnienia kwestionariuszy, oceny poznawczej i 4-dniowego dzienniczka żywieniowego. Próbki kału były pobierane za pomocą wymazówki, następnie umieszczane w probówce zbiorczej i mieszane z roztworem utrwalającym przez 30 sekund. Po odrzuceniu wymazówki zbiorczej, zakrętka probówki zbiorczej była zamykana i energicznie wstrząsana przez 10 sekund. Następnie probówka zbiorcza była zamykana w worku na próbki i wysyłana do laboratorium Biomesight za pomocą opłaconego wcześniej opakowania. Próbki były utrwalane za pomocą DNA Shield od Zymo Research i pozostałyby stabilne przez co najmniej 1 miesiąc. Wszystkie próbki były zbierane i przetwarzane w ciągu 1-2 tygodni, z odnotowanymi datami pobrania i przetworzenia.

W tym miejscu badacze przedstawili raport na temat akceptowalności tego procesu dla PwMS, szczegółowa analiza mikrobiomu jest przeprowadzana i zostanie przedstawiona w odpowiednim czasie.

2.6. Analiza danych Wykonalność, akceptowalność, bezpieczeństwo i wstępna skuteczność interwencji były oceniane za pomocą podejścia metod mieszanych. Dane z kwestionariusza Teoretycznych Ram Akceptowalności (TFA) podsumowano za pomocą statystyk opisowych. Dodatkowo, przeprowadzono wstępne testowanie hipotez w celu porównania wyników przed i po interwencji, zgodnie z zaleceniami Lancaster i in., 2004 [37] dla badań pilotażowych i wykonalnościowych. Dla danych porządkowych parametrycznych i ciągłych użyto testów t dla prób zależnych, aby określić różnice między wynikami przed i po interwencji. Dane dotyczące stylu życia przed i po (aktywność fizyczna i dieta) oceniano jak powyżej. Na końcu, nagrania audio z grup fokusowych zostały dosłownie przepisane przez zewnętrzną firmę transkrypcyjną. Przeprowadzono dedukcyjną analizę tematyczną [38], wykorzystując siedem domen TFA jako przewodnik. Następnie trzech badaczy zweryfikowało i udoskonaliło tematy.