Mindfulness w rekonwalescencji po złamaniach i redukcji zależności od opioidów: ocena wykonalności wdrożenia krótkiej, opartej na mindfulness interwencji w celu zarządzania bólem i lękiem przed i po operacji złamania (MIRROR)

1.0 WSTĘP 1.1 Ból, lęk i stosowanie opioidów po złamaniu Złamanie kości jest zarówno fizycznie traumatyczne, jak i psychicznie stresujące. Lęk jest powszechny, ponieważ pacjenci oczekujący na operację złamania zmagają się z szybkim przetworzeniem tego, co im się przydarzyło, oraz rozważaniem ryzyk i niepewności, które teraz przed nimi. Oprócz tego ostrego stresu psychicznego pacjenci ze złamaniami często cierpią z powodu silnego bólu fizycznego zarówno przed, jak i po leczeniu chirurgicznym. Podczas hospitalizacji pooperacyjnej pacjenci ze złamaniami często otrzymują zarówno leki oparte na opioidach, jak i leki neuromodulujące w celu łagodzenia bólu. Następnie pacjenci są wypisywani ze szpitala z instrukcjami rehabilitacji i receptą na leki przeciwbólowe – najczęściej opioidy. W rzeczywistości ortopedzi przepisują więcej leków opioidowych niż jakakolwiek inna specjalność chirurgiczna, a pacjenci chirurgii ortopedycznej w Ameryce Północnej przyjmują znacznie więcej opioidów niż pacjenci w innych częściach świata. Pomimo powszechnego stosowania opioidów pacjenci często nadal zmagają się z silnym bólem i nie są bardziej zadowoleni z leczenia bólu. W kontekście obecnej epidemii opioidowej brak nielekowych interwencji dostępnych w celu zwalczania bólu u pacjentów ze złamaniami wymaga pilnej oceny alternatywnych strategii leczenia, które mogłyby być wdrożone w obecne ścieżki opieki.

1.2 Interwencje oparte na uważności Randomizowane badania kontrolowane (RCT) wskazują, że interwencje oparte na uważności (MBIs) mogą skutecznie łagodzić ból w wielu populacjach. Niestety, istnieje wiele wyzwań związanych z rozważaniem wdrożenia MBI w szpitalu wkrótce po traumatycznym wydarzeniu, takim jak złamanie. To, czego potrzebują pacjenci ze złamaniami, to interwencja wystarczająco krótka, aby można ją było przeprowadzić w strategicznych momentach podczas pobytu w szpitalu, a jednocześnie wystarczająco kompleksowa, aby nauczyć ich strategii samodzielnego zarządzania bólem, zdolnych do zachęcenia do znaczącej poprawy bólu w okresie wrażliwego, podostrego powrotu do zdrowia (tj. tygodnie 1-6).

1.3 Potrzeba badania pilotażowego Aby pomyślnie przeprowadzić wieloośrodkowe, randomizowane badanie kontrolowane, które oceniłoby wpływ krótkiej, okołooperacyjnej interwencji opartej na uważności na ból, lęk i stosowanie opioidów przed i po operacji złamania, konieczne jest badanie pilotażowe, które dostarczy informacji na temat projektu badania i jego wykonalności. Proponowane badanie pilotażowe (1) określi, czy rekrutacja uczestników jest wykonalna, (2) oceni kluczowe aspekty protokołu, w tym zgodność z alokacją leczenia i obserwacją, oraz (3) oceni odsetek pacjentów odczuwających ból w sześć tygodni po randomizacji, aby wesprzeć obliczenie wielkości próby dla większego, definitywnego badania.

2.0 CELE 2.1 Cele wykonalności

Głównym celem jest ocena projektu i wykonalności badania w przygotowaniu do definitywnego badania wieloośrodkowego. Szczegółowo:

1. Określić wykonalność rekrutacji uczestników;
2. Ocenić zgodność z interwencją; oraz
3. Ocenić i udoskonalić metody zbierania danych. 2.2 Główny cel kliniczny Głównym celem klinicznym jest określenie, czy krótki MBI, w porównaniu z grupą kontrolną, zmniejsza natężenie i wpływ bólu w ciągu 6 tygodni po randomizacji.

2.3 Drugorzędowe cele kliniczne

Drugorzędowymi celami klinicznymi są określenie, czy MBI, w porównaniu z grupą kontrolną:

1. Zmniejsza ostry ból w okresie okołooperacyjnym;
2. Zmniejsza ostry lęk w okresie okołooperacyjnym;
3. Zmniejsza katastrofizację bólu w ciągu 6 tygodni po randomizacji; oraz
4. Zmniejsza stosowanie opioidów w ciągu 6 tygodni po randomizacji. 3.0 PROJEKT BADANIA To badanie pilotażowe wykorzysta projekt randomizowanego badania kontrolowanego w celu oceny wykonalności przeprowadzenia badania obejmującego oferowanie pacjentom krótkiej, 2-częściowej interwencji opartej na uważności (MBI) podczas pobytu w szpitalu przed i po operacji złamania.

4.0 METODY 4.1 Miejsce Badanie to będzie koordynowane przez Centrum Koordynacji Danych w Centrum Metod Chirurgicznych Uniwersytetu McMaster w Hamilton w Ontario. Centrum Metod Chirurgicznych będzie odpowiedzialne za nadzór nad badaniem, zarządzanie danymi, analizę danych i upowszechnianie wiedzy. Zespół badawczy urazów ortopedycznych Hamilton Health Sciences w Szpitalu Ogólnym Hamilton będzie nadzorować rekrutację uczestników, obserwację i wszystkie zbiory danych.

4.3 Badanie przesiewowe pacjentów i świadoma zgoda Wszyscy pacjenci w wieku 18 lat lub starsi z otwartym lub zamkniętym złamaniem szkieletu kończynowego, którzy zgłoszą się do szpitala przed operacją zespolenia wewnętrznego, zostaną poddani badaniom przesiewowym. Pacjentom spełniającym kryteria kwalifikacyjne zostanie zaproponowany udział w badaniu podczas oczekiwania na operację złamania. Jeśli wyrażą zgodę, zostanie uzyskana pisemna świadoma zgoda. Proces uzyskiwania i dokumentowania formularzy świadomej zgody zostanie przeprowadzony zgodnie z lokalnymi zaleceniami Dobrej Praktyki Klinicznej. Uczestnicy mogą w dowolnym momencie wycofać swoją zgodę.

4.4. Metody randomizacji Aby zapewnić ukrytą alokację, kwalifikujący się pacjenci, którzy wyrazili świadomą zgodę, zostaną zrandomizowani za pomocą funkcji randomizacji w systemie REDCap Cloud. Kwalifikujący się uczestnicy zostaną przydzieleni losowo do 1 z 2 grup: (1) grupa leczenia MBI w 2 fazach lub (2) grupa kontrolna z dopasowanym czasowo nagraniem audio.

4.5 Interwencja MBI składa się z dwóch faz: fazy przedoperacyjnej (Faza 1) i fazy pooperacyjnej (Faza 2). Dane będą zbierane przed i po każdej fazie interwencji. Personel badawczy ułatwi interwencję przedoperacyjną, zapewniając uczestnikom iPada i słuchawki. Po operacji personel badawczy ponownie zorganizuje ułatwienie interwencji pooperacyjnej przed wypisaniem uczestnika ze szpitala.

Interwencja przedoperacyjna (Faza 1): Uczestnicy w grupie leczenia MBI otrzymają iPada i słuchawki, aby podczas oczekiwania na operację odsłuchać 7-minutową, audio-przewodzoną praktykę uważnego oddychania.

Interwencja pooperacyjna (Faza 2): Podczas pobytu pooperacyjnego w szpitalu uczestnicy ponownie otrzymają iPada i słuchawki, aby odsłuchać kolejną 7-minutową, audio-przewodzoną praktykę uważności skupioną na zarządzaniu bólem. Personel badawczy upewni się, że pacjenci w pełni wyzdrowieli po znieczuleniu chirurgicznym, zanim ułatwi interwencję pooperacyjną.

4.6 Porównanie Uczestnicy przydzieleni losowo do grupy kontrolnej otrzymają iPada i słuchawki, aby odsłuchać dopasowane czasowo nagrania audio w fazie przedoperacyjnej (Faza 1) i fazie pooperacyjnej (Faza 2). Personel badawczy upewni się, że pacjenci w pełni wyzdrowieli po znieczuleniu chirurgicznym, zanim ułatwi interwencję pooperacyjną.

4.7 Wyniki 4.7.1 Wyniki wykonalności (Pierwszorzędowe)

Wykonalność rekrutacji uczestników będzie oceniana poprzez monitorowanie wskaźników badań przesiewowych i rekrutacji, w tym:

1. Odsetek kwalifikujących się pacjentów, którzy wyrazili świadomą zgodę.
2. Czas potrzebny na zrekrutowanie 50 uczestników.
3. Przegląd przyczyn wykluczenia.

Wykonalność interwencji i zbierania danych będzie oceniana przy użyciu następujących wskaźników:

1. Odsetek uczestników przydzielonych do grupy leczenia, którzy ukończą obie fazy MBI.

2. Odsetek kompletnych danych we wszystkich formularzach raportowania przypadków. 3. Odsetek uczestników, którzy wycofają zgodę na udział. 4.7.2 Wyniki kliniczne (Eksploracyjne):

1. Natężenie/wpływ bólu w ciągu 6 tygodni po randomizacji będzie mierzone za pomocą kwestionariusza Ból, Radość z Życia i Ogólna Aktywność (PEG).20
2. Ostry ból w okresie okołooperacyjnym będzie mierzony za pomocą Numerycznej Skali Oceny Bólu (NPRS).
3. Ostry lęk w okresie okołooperacyjnym będzie mierzony za pomocą skali wizualno-analogowej (Lęk VAS) od 0 (brak lęku) do 10 (największy lęk, jaki można sobie wyobrazić).
4. Katastrofizacja bólu w ciągu 6 tygodni po randomizacji będzie mierzona za pomocą Skali Katastrofizacji Bólu.
5. Stosowanie opioidów w ciągu 6 tygodni po randomizacji będzie mierzone w ekwiwalentach miligramów morfiny (MME) na dzień, co będzie oceniane za pomocą metody timeline follow-back (TLFB).

4.8 Zbieranie danych i obserwacja 4.8.1 Procedury zbierania danych okołooperacyjnych Po uzyskaniu świadomej zgody uczestnicy wypełnią podstawowe formularze raportowania przypadków (CRF) przy wsparciu personelu badawczego w razie potrzeby. Dane dotyczące urazu zostaną uzyskane od uczestnika, z dokumentacji medycznej uczestnika lub od lekarza(-y) leczącego(-ych) uczestnika. Punkty zbierania danych wyjściowych obejmują charakterystykę uczestników i szczegóły urazu, takie jak wiek, płeć, tożsamość płciowa, choroby współistniejące, mechanizm urazu, status palenia tytoniu oraz stosowanie opioidów przed urazem. Uczestnicy zostaną poddani badaniom przesiewowym pod kątem depresji, lęku i przewlekłego bólu odpowiednio za pomocą krótkiego Kwestionariusza Zdrowia Pacjenta (PHQ-2), krótkiego Kwestionariusza Uogólnionego Zaburzenia Lękowego (GAD-2) oraz kwestionariusza Ból, Radość z Życia i Ogólna Aktywność (PEG). Dodatkowo uczestnicy wypełnią kwestionariusze ostrego bólu (Numeryczna Skala Oceny Bólu) i lęku (Wizualno-Analogowa Skala Lęku) bezpośrednio przed i po otrzymaniu każdej fazy interwencji. Kwestionariusze wyjściowe składają się łącznie z zaledwie dziewięciu pytań, więc badacze przewidują, że zbieranie danych wyjściowych zajmie mniej niż pięć minut. Kolejne zbieranie danych okołooperacyjnych (po interwencji Fazie 1; przed i po interwencji Fazie 2) będzie obejmować tylko dwa pytania i dlatego powinno zająć mniej niż minutę.

4.8.2 Procedury zbierania danych obserwacyjnych Wizyty kontrolne będą odbywać się 2 i 6 tygodni po randomizacji, co pokrywa się z harmonogramem, w którym pacjenci wracają do kliniki złamań na standardowe wizyty z chirurgiem. Podczas każdej wizyty kontrolnej uczestnicy wypełnią kwestionariusz Ból, Radość z Życia i Ogólna Aktywność (PEG) oraz Skalę Katastrofizacji Bólu (PCS). Dodatkowo podczas każdej wizyty kontrolnej zostaną również odnotowane następujące informacje: 1) jakakolwiek praktyka uważności w domu; 2) leki przeciwbólowe oraz 3) poważne zdarzenia niepożądane (SAE) potencjalnie związane z udziałem w badaniu.

Wizyty kontrolne uczestników mogą być przeprowadzane zgodnie z preferencjami i wygodą uczestnika, tj. osobiście podczas regularnie zaplanowanej wizyty klinicznej lub za pomocą kombinacji telefonu, korespondencji e-mail, wiadomości tekstowej, poczty, alternatywnego kontaktu i/lub online za pośrednictwem ankiety REDCap Cloud. Z uczestnikami można się kontaktować za pośrednictwem wiadomości tekstowych, telefonu lub e-maila z przypomnieniami o nadchodzących wizytach kontrolnych. Kwestionariusze mogą być wypełniane online bezpośrednio przez uczestnika lub przez telefon z personelem badawczym.

5.0 WIELKOŚĆ PRÓBY Głównym celem tego badania pilotażowego jest wykazanie wykonalności rekrutacji (spełnienie kryteriów kwalifikacyjnych i wyrażenie zgody). Badacze przewidują, że badanie osiągnie 40% rekrutację w tym badaniu pilotażowym. Jeśli badanie zbliży się do 100 kwalifikujących się pacjentów do wyrażenia zgody w ciągu ośmiu tygodni, badanie uzyska 95% przedział ufności z 15% marginesem błędu (25%, 55%) wokół naszego punktowego oszacowania 40%. Będzie to odpowiadało około 41 uczestnikom. Badacze zaokrąglą w górę do 50 uczestników dla znaczącej analizy.

ANALIZA DANYCH 6.1 Analiza wyników wykonalności Podstawowy wynik wykonalności zostanie określony przy użyciu systemu 'świateł drogowych'. Jeśli wszystkie wyniki mieszczą się w zakresie 'zielonego światła', badanie definitywne zostanie uznane za wykonalne zgodnie z planem. Wszelkie wyniki mieszczące się w zakresie 'żółtego światła' będą wymagały przeglądu i zmian odpowiednich sekcji protokołu przed przejściem do fazy definitywnej. Jeśli jakiekolwiek wyniki mieszczą się w zakresie 'czerwonego światła', badanie zostanie uznane za niewykonalne, chyba że zostaną wprowadzone poważne modyfikacje protokołu. Badacze użyją statystyki opisowej, raportowanej jako liczba i procent lub średnia i odchylenie standardowe w zależności od typu zmiennej, aby podsumować wyniki celu wykonalności tego badania pilotażowego. Wyniki wykonalności będą oparte na statystyce opisowej raportowanej jako procent z 95% przedziałem ufności (CI).

6.2 Analiza wyników klinicznych Eksploracyjne wyniki kliniczne będą analizowane przy użyciu statystyki opisowej raportowanej jako liczba i procent lub średnia i odchylenie standardowe w zależności od typu zmiennej. Wyniki kliniczne będą porównywane za pomocą modeli efektów mieszanych i raportowane jako oszacowania efektu (95% CI). Statystyk badania przygotuje szczegółowy plan analizy statystycznej, który opisze analizy dla badania definitywnego w momencie rozpoczęcia badania definitywnego. Analizy dla fazy pilotażowej będą przeprowadzane przy użyciu oprogramowania statystycznego R.

7.0 ZARZĄDZANIE DANYMI 7.1 Formularze raportowania przypadków (CRF) Wymagane dane, szczegółowo opisane w CRF, będą zbierane za pomocą systemu Elektronicznego Pozyskiwania Danych (EDC). Personel miejsca klinicznego otrzyma unikalny login i hasło do systemu EDC i będzie mógł przeglądać i modyfikować dane dla uczestników rekrutowanych w jego miejscu klinicznym. Kwestionariusze będą w miarę możliwości wypełniane bezpośrednio przez uczestników na tablecie, aby zapewnić poufność.

7.2 Integralność danych To badanie będzie używać systemu EDC REDCap, który wykorzystuje różne mechanizmy sprawdzania danych w momencie wprowadzania, w tym logikę pomijania, kontrole zakresu i kontrole typu danych. Po otrzymaniu nowych danych personel Centrum Metod McMaster będzie zadawał pytania dotyczące wszystkich brakujących, nieprawdopodobnych lub niespójnych danych. Personel miejsca klinicznego będzie mógł przeglądać otwarte pytania w systemie i jest zobowiązany do szybkiego odpowiadania.

7.3 Przechowywanie dokumentacji Dokumenty i zapisy dotyczące przeprowadzenia tego badania będą przechowywane przez głównych badaczy i Centrum Metod McMaster przez 10 lat po zakończeniu lub przerwaniu badania. Po tym okresie dokumenty mogą zostać zniszczone, zgodnie z lokalnymi przepisami. Żadne zapisy nie mogą zostać zniszczone bez pisemnej zgody Centrum Metod McMaster.

8.0 ETYKA 8.1 Zatwierdzenie przez komisję etyki badań Ten protokół zostanie przejrzany i zatwierdzony przez Zintegrowaną Komisję Etyki Badań Hamilton (HiREB) przed rozpoczęciem badania.

8.2 Poufność Informacje o uczestnikach badania będą poufne i będą zarządzane zgodnie z poniższymi zasadami:

1. Wszystkie informacje związane z badaniem będą przechowywane bezpiecznie.
2. Wszystkie informacje o uczestnikach badania będą przechowywane w zamkniętych szafkach akt lub bazach danych z ograniczonym dostępem i dostępne tylko dla personelu badawczego w miejscu.
3. Wszystkie CRF będą identyfikowane tylko przez zakodowany numer uczestnika. Jeśli uczestnik cofnie upoważnienie do gromadzenia lub wykorzystywania informacji o zdrowiu osobistym, miejsce kliniczne zachowuje prawo do wykorzystania wszystkich informacji zebranych przed cofnięciem upoważnienia przez uczestnika.

8.3 Zmiany protokołu Zmiany protokołu, które zmieniają przebieg badania, będą wymagać zatwierdzenia zarówno przez HiREB, jak i głównych badaczy.

8.4 Raportowanie zdarzeń niepożądanych i definicje Wszystkie SAE potencjalnie związane z udziałem w badaniu będą rejestrowane w systemie EDC REDCap. Znaczące nowe informacje dotyczące trwających SAE potencjalnie związanych z udziałem w badaniu również powinny być niezwłocznie przekazywane do Centrum Metod za pośrednictwem systemu EDC REDCap.

SAE będą zgłaszane do lokalnej REB zgodnie z lokalnymi wymaganiami zgłaszania.

SAE definiuje się jako każde zdarzenie niepożądane, które jest jednym z poniższych:

• Śmiertelne
• Zagrażające życiu
• Wymaga lub przedłuża pobyt w szpitalu
• Powoduje trwałą lub znaczną niepełnosprawność lub niezdolność
• Wrodzona anomalia lub wada wrodzona
• Ważne zdarzenie medyczne

Monitorowanie bezpieczeństwa To badanie nie będzie wymagało Komitetu Monitorowania Bezpieczeństwa Danych (DSMC), ponieważ interwencja jest niskiego ryzyka dla uczestników badania, a poważna zachorowalność, śmiertelność lub inne ciężkie wyniki nie są oczekiwane ani oceniane. Ta decyzja jest zgodna z wytycznymi Agencji Żywności i Leków dotyczącymi zaangażowania DSMC w RCT.

9.0 UPOWSZECHNIANIE WYNIKÓW Wyniki tego badania zostaną przesłane do publikacji w recenzowanym czasopiśmie i mogą być również udostępnione w formie plakatu lub prezentacji na odpowiednich konferencjach ortopedycznych i/lub spotkaniach badawczych. Przyjazne dla pacjenta podsumowanie zbiorczych wyników będzie udostępnione uczestnikom badania, którzy wyrazili zgodę na kontakt z wynikami. To podsumowanie zostanie również umieszczone w klinice i na naszej stronie internetowej.

10.0 ZNACZENIE WYNIKÓW W przypadku sukcesu ten projekt dostarczyłby mocnych dowodów na szybkie wdrożenie badania definitywnego w celu określenia skuteczności włączania krótkich MBI do ścieżek opieki dla pacjentów ze złamaniami, potencjalnie uzupełniając lub zastępując tradycyjne farmakologiczne podejścia do leczenia bólu po zespoleniu chirurgicznym.