Jednodawkowa poporodowa suplementacja witaminy A dla matek i noworodków (ZVITAMBO)

Projekt Zimbabwe Vitamin A for Mothers and Babies (ZVITAMBO) był randomizowanym badaniem kontrolowanym placebo, do którego włączono 14 110 matek i ich dzieci w ciągu 96 godzin od porodu z jednego z 14 szpitali i klinik w Harare między 25 listopada 1997 a 29 stycznia , 2000. Pary matka-dziecko kwalifikowały się, jeśli żadne z nich nie było w stanie ostrego zagrożenia życia, dziecko było singletonem o masie urodzeniowej >1500 g, a matka planowała pozostać w Harare po porodzie. Pisemną świadomą zgodę uzyskano od matki. Charakterystykę społeczno-ekonomiczną i demograficzną zebrano za pomocą wywiadu, a szczegóły położnicze dotyczące ciąży i porodu zostały przepisane z dokumentacji szpitalnej. Oszacowano wiek ciążowy. Masę urodzeniową niemowląt mierzono za pomocą wagi elektronicznej. Zmierzono długość niemowlęcia, obwód głowy niemowlęcia i obwód ramienia matki. Obwód ramienia mierzono raczej jako wskaźnik stanu odżywienia matki niż wskaźnik masy ciała, ponieważ wahania płynów w okresie bezpośrednio po porodzie mają na niego mniejszy wpływ. Zapisano adresy miejskich i wiejskich rezydencji matki (mieszkańcy Zimbabwe często podróżują do wiejskich gospodarstw wielopokoleniowych), jej miejsca pracy, miejsca pracy jej męża oraz krewnego, który zawsze znał jej miejsce pobytu.

Podczas rekrutacji pielęgniarki badawcze pobierały osocze i surowicę od matek i niemowląt. Osocze matki przechowywano w temperaturze pokojowej (~20°C), a inne próbki w chłodnym pudełku (~10-15°C) przed przeniesieniem do laboratorium w ciągu 2 godzin od pobrania.

Pary matka-dziecko zostały losowo przydzielone do jednej z czterech grup terapeutycznych: matka otrzymała 400 000 IU witaminy A (w postaci palmitynianu retinylu), a dziecko otrzymało 50 000 IU witaminy A (grupa Aa); matka otrzymała 400 000 IU witaminy A, a dziecko placebo (grupa Ap); matka otrzymywała placebo, a dziecko 50 000 IU witaminy A (grupa Pa); a zarówno matka, jak i dziecko otrzymywały placebo (grupa Pp). Kapsułki lecznicze i placebo wydawały się identyczne i obie zawierały bazę oleju sojowego z witaminą E jako środkiem konserwującym (50 IU na kapsułkę dla matki; 10 IU na kapsułkę dla niemowląt) (Tishcon Corporation, Westbury, NY, USA).

Oddzielny zespół z Johns Hopkins University przygotował pakiety kapsułek do badań. Numery identyfikacyjne badania zostały losowo przydzielone grupom leczonym przez komputer w blokach po 12. Numery zostały wydrukowane na etykietach samoprzylepnych i przymocowane do bursztynowych plastikowych torebek z zamkiem błyskawicznym, które były zapakowane w przydzielone kapsułki. Pakiety kapsułek przygotowano oddzielnie dla każdej z czterech grup terapeutycznych, a następnie połączono w kolejności numerycznej przed wysyłką do Zimbabwe, gdzie serie pakietów zostały rozesłane do każdego miejsca rekrutacji. Gdy rekrutowano każdą parę matka-dziecko, podawano kapsułki w następnej kolejnej torebce i powiązany numer badania przypisywano parze. Listy łączące numer badania z leczeniem były przechowywane w zapieczętowanych kopertach i zaszyfrowanych plikach komputerowych, które nie były dostępne dla zespołu badawczego z Zimbabwe.

Pary obserwowano w 6 tygodniu, 3 miesiące, a następnie przez 3 miesiące do 24 miesięcy w jednej z trzech klinik badawczych. Podejmowano próby wizyt domowych par, które nie spłacały zobowiązań, w ich miejskim lub wiejskim domu w dowolnym miejscu w granicach Zimbabwe. Początkowo planowaliśmy obserwować wszystkie matki zakażone wirusem HIV i ich dzieci oraz około 50% losowej próby matek zakażonych wirusem HIV i ich dzieci przez 24 miesiące. Jednak w czerwcu 2000 r. warunki ekonomiczne spowodowały konieczność przerwania drugiego roku obserwacji. Oznaczało to, że 24%, 48% i 100% par zostało ponownie przydzielonych do odpowiednio 24-miesięcznej, >18-miesięcznej i >12-miesięcznej obserwacji. Wizyty kontrolne obejmowały ocenę niedawnej choroby, wizyt w przychodni chorych i hospitalizacji matki lub niemowlęcia; pomiary antropometryczne, wywiad żywieniowy niemowląt, praktyki w zakresie zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego matki oraz pobieranie próbek krwi i mleka matki. Bezpłatna opieka kliniczna obejmowała leczenie ostrych infekcji odpowiednimi lekami przeciwdrobnoustrojowymi, kierowanie do rządowych placówek leczniczych w przypadku podejrzenia gruźlicy, poradnictwo i antybiotykoterapię w przypadku zapalenia sutka oraz edukację w zakresie doustnych roztworów nawadniających w przypadku biegunki. Przez cały czas trwania badania dostępne było poradnictwo związane z HIV i poradnictwo psychospołeczne.

W przypadku matek i niemowląt, które zmarły, przyczynę zgonu ustalono na podstawie dokumentacji medycznej niemowląt, które zmarły w szpitalu lub na podstawie przeglądu ustnych informacji z sekcji zwłok przeprowadzonej przez pediatrę (niemowlęta) lub położnika (matki), którzy zostali zamaskowani w grupie leczonej, dla niemowląt umierających w domu. Dopuszczono wiele przyczyn śmierci i nie uszeregowano ich hierarchicznie, zgodnie z zaleceniami grupy ekspertów zwołanej przez Światową Organizację Zdrowia.

Osocze matki badano na obecność wirusa HIV na początku badania za pomocą dwóch równoległych testów ELISA oraz metodą Western Blot, gdy zduplikowane pary wyników testu ELISA były niezgodne. Matki, które uzyskały wynik negatywny na początku badania, były ponownie badane na obecność wirusa HIV przy każdym pobraniu krwi. Kontrolę jakości monitorowano za pomocą zestawów kontrolnych, włączenia wewnętrznej próbki QC na każdej płytce oraz udziału w programie zapewniania jakości testów na obecność wirusa HIV Ministerstwa Zdrowia Zimbabwe. Stężenie retinolu w surowicy mierzono w podpróbce matek i niemowląt metodą HPLC; kontrola jakości była monitorowana poprzez włączenie standardów dostarczonych przez National Institute of Standards and Technology (Gaithersburg, MD, USA) oraz uczestnictwo w ich programie zapewniania jakości Hemoglobina była mierzona u kobiet włączonych od 1 października 1998 do końca badania (ok. 60% całej próbki) przez HemoCue (Mission Viejo, CA). Wśród matek, które były zakażone wirusem HIV podczas rekrutacji, komórki CD4 zliczono w ciągu 48 godzin od upuszczenia krwi (Facscount, Becton Dickinson International, Erembodegem, Belgia), a miano wirusa zmierzono w podpróbce (test Roche Amplicor HIV-1 Monitor wersja 1.5, Roche Diagnostics, Alameda, CA, USA).

Osocze i peletki komórkowe były archiwizowane od niemowląt narażonych na HIV podczas wszystkich wizyt. Po zakończeniu obserwacji przebadano ostatnią dostępną próbkę od każdego niemowlęcia (osocze metodą GeneScreen ELISA w przypadku próbek pobranych w wieku ≥18 miesięcy lub osady komórek za pomocą testu Amplicor HIV-1 DNA w wersji 1.5 (Roche Diagnostic Systems) w przypadku próbek pobranych w wieku <18 miesiące). Jeśli ta próbka była HIV-ujemna, niemowlę zostało sklasyfikowane jako negatywne; jeśli był zakażony wirusem HIV, badano próbki pobrane w młodszym wieku w celu określenia czasu zakażenia.

Edukacja i poradnictwo dotyczące karmienia niemowląt w kontekście HIV były aktualizowane w trakcie badania. Kiedy rozpoczęło się badanie, informacje o przenoszeniu wirusa HIV przez karmienie piersią były skąpe. W czerwcu 1998 r. UNAIDS/UNICEF/WHO opublikowały nowe wytyczne dotyczące karmienia niemowląt, stwierdzające, że matki zakażone wirusem HIV powinny być w pełni poinformowane o ryzyku i korzyściach płynących z alternatywnych metod żywienia niemowląt oraz upoważnione do dokonania najlepszego osobistego wyboru. W odpowiedzi zmodyfikowaliśmy nasze procedury, aby zapewnić 24-godzinny czas oczekiwania na wyniki testu na obecność wirusa HIV u matki. Pielęgniarki biorące udział w badaniu zostały przeszkolone w zakresie udzielania kobietom zakażonym wirusem HIV porad dotyczących możliwości karmienia, a także stworzono kuchnie do nauczania bezpiecznego karmienia zastępczego. Uzyskano dodatkowe fundusze na przeprowadzenie badań formatywnych w celu opracowania skuteczniejszego programu edukacji matek na temat karmienia niemowląt w kontekście HIV. Program ten obejmował edukację grupową, włączenie kwestii karmienia niemowląt do poradnictwa indywidualnego oraz włączenie kwestii przenoszenia wirusa HIV z matki na dziecko do bieżących programów edukacyjnych skierowanych do mężczyzn w miejscu pracy, które były prowadzone przez inne organizacje w Harare. Program został w pełni wdrożony w okresie próbnym do 1 listopada 1999 roku. Podkreślono wyłączne karmienie piersią matek zakażonych wirusem HIV, które zdecydowały się karmić piersią, optymalne techniki karmienia piersią, aby uniknąć popękanych sutków, zastoju mleka i zapalenia sutka; szybkie leczenie problemów z piersiami; i bezpiecznych praktyk seksualnych, zwłaszcza w okresie karmienia piersią. Te cztery praktyki „bezpieczniejszego karmienia piersią” były również promowane wśród wszystkich kobiet o nieznanym statusie i niezakażonych wirusem HIV. Znanym kobietom zakażonym wirusem HIV doradzano wczesne przerwanie karmienia piersią.

Wszystkie analizy laboratoryjne i zarządzanie danymi przeprowadzono w Harare. Protokół i analizy pośrednie zostały zweryfikowane przez zewnętrzny komitet ds. bezpieczeństwa i monitorowania danych.

Protokół badania został zatwierdzony przez Medical Research Council of Zimbabwe, The Medicines Control Authority of Zimbabwe, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Committee on Human Research oraz Montreal General Hospital Ethics Committee.