Enkeltdosis postpartum vitamin A-tilskud til mødre og nyfødte (ZVITAMBO)

Zimbabwe Vitamin A for Mothers and Babies (ZVITAMBO)-projektet var et placebokontrolleret randomiseret forsøg, som indskrev 14.110 mødre og deres spædbørn inden for 96 timer efter fødslen fra et af 14 hospitaler og klinikker i større Harare mellem den 25. november 1997 og den 29. januar , 2000. Mor-baby-par var berettigede, hvis ingen af ​​dem havde en akut livstruende tilstand, barnet var en single med fødselsvægt >1500 g, og moderen planlagde at blive i Harare efter fødslen. Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra moderen. Socioøkonomiske og demografiske karakteristika blev indsamlet ved interview, og obstetriske detaljer om graviditeten og fødslen blev transskriberet fra hospitalets journaler. Gestationsalderen blev estimeret. Spædbarnets fødselsvægt blev målt ved hjælp af en elektronisk vægt. Spædbarnslængde, spædbarns hovedomkreds og moderens armomkreds blev målt. Armomkredsen blev målt som en indikator for moderens ernæringsstatus snarere end Body Mass Index, fordi den er mindre påvirket af væskeudsving i perioden umiddelbart efter fødslen. Adresser blev registreret for moderens boliger i byer og på landet (det er almindeligt, at zimbabweanere i byer ofte rejser til større familier på landet), hendes arbejdssted, hendes mands arbejdsplads og den pårørende, som altid ville vide, hvor hun var.

Ved rekruttering indsamlede studiesygeplejersker plasma og serum fra mødre og babyer. Maternal plasma blev opbevaret ved stuetemperatur (~20°C) og andre prøver i en køleboks (~10-15°C), før de blev overført til laboratoriet inden for 2 timer efter opsamling.

Mor-baby-par blev randomiseret til en af ​​fire behandlingsgrupper: mor modtog 400.000 IE vitamin A (som retinylpalmitat) og baby modtog 50.000 IE vitamin A (Aa-gruppe); mor modtog 400.000 IE vitamin A, og baby fik placebo (Ap-gruppe); mor fik placebo, og baby fik 50.000 IE vitamin A (Pa-gruppe); og både mor og baby fik placebo (Pp-gruppe). Behandlings- og placebokapsler så ud til at være identiske og indeholdt begge en sojaoliebase med vitamin E som konserveringsmiddel (50 IE pr. moderkapsel; 10 IE pr. spædbarnskapsel) (Tishcon Corporation, Westbury, NY, USA).

Et separat team på Johns Hopkins University forberedte studiekapselpakkerne. Studiets identifikationsnumre blev tilfældigt tildelt behandlingsgrupperne ved hjælp af computer i blokke af 12. Numrene blev trykt på selvklæbende etiketter og sat på ravfarvede plastikposer med lynlås, der var pakket med de tildelte kapsler. Kapselpakker blev forberedt separat for hver af de fire behandlingsgrupper og derefter slået sammen i numerisk rækkefølge, før de blev sendt til Zimbabwe, hvor serier af pakker blev distribueret til hvert rekrutteringssted. Efterhånden som hvert mor-baby-par blev rekrutteret, blev kapslerne i den næste sekventielle pose administreret, og det tilhørende undersøgelsesnummer blev tildelt parret. Lister, der knyttede undersøgelsesnummeret til behandlingen, blev opbevaret i forseglede kuverter og krypterede computerfiler, som ikke var tilgængelige for det Zimbabwe-baserede undersøgelseshold.

Par blev fulgt efter 6 uger, 3 måneder og derefter 3 månedlige op til 24 måneder på en af ​​tre undersøgelsesklinikker. Hjemmebesøg blev forsøgt for misligholdte par til enten deres by- eller landlige hjem overalt inden for Zimbabwes grænser. Vi planlagde oprindeligt at følge alle HIV-positive mødre og deres spædbørn og en ~50 % tilfældig stikprøve af HIV-negative mødre og deres spædbørn i 24 måneder. Men i juni 2000 gjorde de økonomiske forhold det nødvendigt at afbryde det andet års opfølgning. Dette betød, at 24 %, 48 % og 100 % af parrene blev omplaceret til henholdsvis 24 måneders, >18 måneders og >12 måneders opfølgning. Opfølgningsbesøg omfattede vurdering af nylig sygdom, sygeklinikbesøg og indlæggelser af mor eller spædbarn; antropometriske mål, spædbørns kosthistorie, mødres seksuelle og reproduktive sundhedspraksis og blod- og modermælksprøver. Gratis klinisk pleje omfattede behandling af akutte infektioner med passende antimikrobielle lægemidler, henvisning til offentlige behandlingsfaciliteter for mistænkt tuberkulose, rådgivning og antibiotikabehandling for mastitis og oral rehydreringsopløsning mod diarré. HIV-relateret og psykosocial rådgivning var tilgængelig gennem hele undersøgelsen.

For mødre og spædbørn, der døde, blev dødsårsagen bestemt ud fra lægejournaler for spædbørn, der døde på et hospital, eller fra gennemgang af verbal obduktionsinformation af en undersøgelsesbørnlæge (spædbørn) eller undersøgelsesfødselslæge (mødre), som var maskeret til behandlingsgruppe, for spædbørn, der dør derhjemme. Flere dødsårsager var tilladt og blev ikke rangordnet hierarkisk i overensstemmelse med anbefalingerne fra en ekspertgruppe indkaldt af Verdenssundhedsorganisationen.

Moderens plasma blev testet for HIV ved baseline ved to ELISA-test, der blev kørt parallelt, og ved Western Blot, når duplikatpar af ELISA-testresultater var uoverensstemmende. Mødre, der testede negative ved baseline, blev testet igen for HIV ved hver blodprøvetagning. Kvalitetskontrol blev overvåget ved brug af sæt-kontroller, medtagelse af en intern QC-prøve på hver plade og deltagelse i kvalitetssikringsprogrammet for HIV-test af Zimbabwes sundhedsministerium. Serumretinolkoncentration blev målt i en delprøve af mødre og babyer ved HPLC; kvalitetskontrol blev overvåget ved at inkludere standarder leveret af National Institute of Standards and Technology (Gaithersburg, MD, USA), og deltagelse i deres kvalitetssikringsprogram Hæmoglobin blev målt for kvinder, der var tilmeldt fra 1. oktober 1998 til slutningen af ​​undersøgelsen (ca. 60 % af den samlede prøve) af HemoCue (Mission Viejo, CA). Blandt mødre, der var HIV-positive ved rekruttering, blev CD4-celler opregnet inden for 48 timer efter phlebotomi (Facscount, Becton Dickinson International, Erembodegem, Belgien), og viral belastning blev målt i en delprøve (Roche Amplicor HIV-1 Monitor test version 1.5, Roche Diagnostics, Alameda, CA, USA).

Plasma og cellepelleter blev arkiveret fra HIV-eksponerede spædbørn ved alle besøg. Efter at opfølgningen var afsluttet, blev den sidste tilgængelige prøve fra hvert spædbarn testet (plasma ved GeneScreen ELISA for prøver indsamlet ≥18 måneder; eller cellepelleter med Amplicor HIV -1 DNA-test version 1.5 (Roche Diagnostic Systems) for prøver indsamlet <18 måneder). Hvis denne prøve var HIV-negativ, blev spædbarnet klassificeret som negativt; hvis det var HIV-positivt, blev prøver indsamlet i yngre aldre testet for at bestemme tidspunktet for infektion.

Uddannelse og rådgivning om spædbørnsernæring i forbindelse med HIV blev opdateret under hele forsøget. Da retssagen begyndte, var informationen om HIV-overførsel gennem amning sparsom. I juni 1998 blev der offentliggjort nye retningslinjer for spædbørnsernæring af UNAIDS/UNICEF/WHO, hvori det hedder, at hiv-positive mødre bør informeres fuldt ud om risici og fordele ved spædbørnsernæringsalternativer og bemyndiges til at træffe deres bedste personlige valg. Som svar ændrede vi vores procedurer for at give 24-timers behandlingstid for moderens HIV-testresultater. Undersøgelsessygeplejersker blev uddannet til at rådgive hiv-positive kvinder om fodringsmuligheder, og der blev etableret køkkener til undervisning i sikker erstatningsfodring. Yderligere finansiering blev opnået til at udføre formativ forskning for at informere et mere effektivt program til at uddanne mødre om spædbørnsmad i forbindelse med HIV. Dette program omfattede gruppeundervisning, inkorporering af spædbørnsernæringsspørgsmål i individuel rådgivning og integration af hiv-overførselsproblemer fra mor til barn i igangværende undervisningsprogrammer på arbejdspladsen rettet mod mænd, som blev drevet af andre organisationer i Harare. Programmet var fuldt implementeret i forsøget den 1. november 1999. Den lagde vægt på eksklusiv amning til hiv-positive mødre, der valgte at amme, optimale ammeteknikker for at undgå revnede brystvorter, mælkestase og mastitis; hurtig behandling af brystproblemer; og sikker sex praksis, især i ammeperioden. Disse fire 'sikrere amning'-metoder blev også fremmet blandt alle statusukendte og HIV-negative kvinder. Kendte HIV-positive kvinder blev rådet til at stoppe med at amme tidligt.

Alle laboratorieanalyser og datahåndtering blev udført i Harare. Protokollen og foreløbige analyser blev gennemgået af et eksternt datasikkerheds- og overvågningsudvalg.

Studieprotokollen blev godkendt af Zimbabwes Medical Research Council, The Medicines Control Authority of Zimbabwe, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Committee on Human Research og Montreal General Hospital Ethics Committee.