Jednodávková poporodní suplementace vitaminem A pro matky a novorozence (ZVITAMBO)

Projekt Zimbabwe Vitamin A for Mothers and Baby (ZVITAMBO) byla placebem kontrolovaná randomizovaná studie, do které se mezi 25. listopadem 1997 a 29. lednem zapojilo 14 110 matek a jejich kojenců do 96 hodin po porodu z jedné ze 14 nemocnic a klinik ve větším Harare. , 2000. Páry matka-dítě byly způsobilé, pokud ani jeden neměl akutně život ohrožující stav, dítě bylo ojedinělé s porodní hmotností > 1500 g a matka plánovala po porodu zůstat v Harare. Od matky byl získán písemný informovaný souhlas. Socioekonomické a demografické charakteristiky byly shromážděny rozhovorem a porodnické detaily těhotenství a porodu byly přepsány z nemocničních záznamů. Gestační věk byl odhadnut. Porodní hmotnost kojence byla měřena pomocí elektronické váhy. Byla měřena délka kojence, obvod hlavy kojence a obvod paže matky. Obvod paže byl měřen spíše jako indikátor nutričního stavu matky než Body Mass Index, protože je méně ovlivněn kolísáním tekutin během období bezprostředně po porodu. Adresy byly zaznamenány pro městská a venkovská sídla matky (pro obyvatele městské Zimbabwe je běžné, že často cestují do venkovských usedlostí širší rodiny), její místo práce, místo práce jejího manžela a místo jejího příbuzného, ​​který vždy věděl, kde se nachází.

Při náboru odebíraly studijní sestry plazmu a sérum matkám a dětem. Mateřská plazma byla skladována při pokojové teplotě (~20 °C) a ostatní vzorky v chladícím boxu (~ 10-15 °C) před přenesením do laboratoře do 2 hodin od odběru.

Páry matka-dítě byly randomizovány do jedné ze čtyř léčebných skupin: matka dostala 400 000 IU vitaminu A (jako retinylpalmitát) a dítě dostalo 50 000 IU vitaminu A (skupina Aa); matka dostala 400 000 IU vitaminu A a dítě dostalo placebo (skupina Ap); matka dostala placebo a dítě dostalo 50 000 IU vitaminu A (skupina Pa); a matka i dítě dostávaly placebo (skupina Pp). Léčebné a placebo kapsle se zdály identické a obě obsahovaly základ ze sójového oleje s vitamínem E jako konzervačním prostředkem (50 IU na mateřskou kapsli; 10 IU na kojeneckou kapsli) (Tishcon Corporation, Westbury, NY, USA).

Samostatný tým na Johns Hopkins University připravil balíčky studijních kapslí. Identifikační čísla studie byla náhodně přidělena léčebným skupinám pomocí počítače v blocích po 12. Čísla byla vytištěna na lepicích štítcích a připevněna k jantarově zbarveným plastovým sáčkům na zip, které byly zabaleny s přiřazenými kapslemi. Balíčky tobolek byly připraveny odděleně pro každou ze čtyř léčených skupin a poté sloučeny do číselného pořadí před odesláním do Zimbabwe, kde byly série balíčků distribuovány do každého náborového místa. Když byl vybrán každý pár matka-dítě, byly podány tobolky v dalším sekvenčním vaku a příslušnému páru bylo přiděleno číslo studie. Seznamy spojující číslo studie s léčbou byly uchovávány v zapečetěných obálkách a zašifrovaných počítačových souborech, které nebyly přístupné studijnímu týmu se sídlem v Zimbabwe.

Páry byly sledovány po 6 týdnech, 3 měsících a poté 3 měsíce až do 24 měsíců na jedné ze tří studijních klinik. Byly provedeny pokusy o domovní návštěvy pro neplatící páry buď v jejich městském nebo venkovském domě kdekoli v hranicích Zimbabwe. Původně jsme plánovali sledovat všechny HIV pozitivní matky a jejich děti a ~50% náhodný vzorek HIV-negativních matek a jejich dětí po dobu 24 měsíců. V červnu 2000 si však ekonomické podmínky vynutily přerušení druhého roku sledování. To znamenalo, že 24 %, 48 % a 100 % párů bylo přeřazeno do sledování po 24 měsících, >18 měsíců a >12 měsíců. Následné návštěvy zahrnovaly posouzení nedávného onemocnění, návštěvy nemocných na klinikách a hospitalizace matky nebo dítěte; antropometrická opatření, dietní anamnéza kojenců, praktiky sexuálního a reprodukčního zdraví matek a odběry krve a mateřského mléka. Bezplatná klinická péče zahrnovala léčbu akutních infekcí vhodnými antimikrobiálními léky, odeslání do vládních léčebných zařízení pro podezření na tuberkulózu, poradenství a antibiotickou léčbu mastitidy a edukaci o perorálním rehydratačním roztoku v případě průjmu. Během studie bylo k dispozici poradenství související s HIV a psychosociální poradenství.

U matek a kojenců, kteří zemřeli, byla příčina smrti stanovena z lékařských záznamů u kojenců, kteří zemřeli v nemocnici, nebo z přezkoumání informací z verbální pitvy studijním pediatrem (kojenci) nebo studijním porodníkem (matky), kteří byli maskováni do léčebné skupiny, pro kojence umírající doma. Bylo povoleno více příčin smrti a nebyly hierarchicky seřazeny, v souladu s doporučeními expertní skupiny svolané Světovou zdravotnickou organizací.

Mateřská plazma byla testována na HIV na začátku dvěma testy ELISA prováděnými paralelně a pomocí Western Blot, když byly výsledky duplicitních párů testu ELISA nesouhlasné. Matky, které byly na začátku testovány negativně, byly znovu testovány na HIV při každém odběru krve. Kontrola kvality byla sledována pomocí kontrolních souprav, zahrnutím interního QC vzorku na každou destičku a účastí v programu zajišťování kvality pro HIV testování Ministerstva zdravotnictví Zimbabwe. Koncentrace retinolu v séru byla měřena v dílčím vzorku matek a dětí pomocí HPLC; kontrola kvality byla sledována zahrnutím standardů poskytovaných National Institute of Standards and Technology (Gaithersburg, MD, USA) a účast v jejich programu zajišťování kvality Hemoglobin byl měřen u žen zařazených od 1. října 1998 do konce studie (cca 60 % z celkového vzorku) od HemoCue (Mission Viejo, CA). U matek, které byly při náboru HIV pozitivní, byly buňky CD4 spočítány do 48 hodin po flebotomii (Facscount, Becton Dickinson International, Erembodegem, Belgie) a virová zátěž byla měřena v dílčím vzorku (test Roche Amplicor HIV-1 Monitor verze 1.5, Roche Diagnostics, Alameda, CA, USA).

Plazmatické a buněčné pelety byly archivovány od kojenců vystavených HIV při všech návštěvách. Po dokončení sledování byl testován poslední dostupný vzorek od každého kojence (plazma metodou GeneScreen ELISA pro vzorky odebrané ≥18 měsíců; nebo buněčné pelety testem Amplicor HIV -1 DNA test verze 1.5 (Roche Diagnostic Systems) pro vzorky odebrané <18 měsíce). Pokud byl tento vzorek HIV negativní, bylo dítě klasifikováno jako negativní; pokud byl HIV pozitivní, byly vzorky odebrané v mladším věku testovány, aby se určilo načasování infekce.

Vzdělávání a poradenství o výživě kojenců v kontextu HIV byly v průběhu studie aktualizovány. Když soud začal, informace o přenosu HIV kojením byly skromné. V červnu 1998 UNAIDS/UNICEF/WHO zveřejnila nové pokyny pro výživu kojenců, v nichž se uvádí, že HIV pozitivní matky by měly být plně informovány o rizicích a přínosech alternativ výživy kojenců a měly by mít pravomoc učinit svou nejlepší osobní volbu. V reakci na to jsme upravili naše postupy tak, aby poskytovaly 24hodinový čas na zpracování výsledků testů na HIV u matky. Studijní sestry byly vyškoleny, aby poradily HIV pozitivním ženám o možnostech krmení, a byly zřízeny kuchyně pro výuku bezpečného náhradního krmení. Byly získány další finanční prostředky na provedení formativního výzkumu s cílem poskytnout účinnější program pro vzdělávání matek o výživě kojenců v souvislosti s HIV. Tento program zahrnoval skupinové vzdělávání, začlenění problematiky výživy kojenců do individuálního poradenství a začlenění problematiky přenosu HIV z matky na dítě do probíhajících vzdělávacích programů na pracovišti zaměřených na muže, které provozovaly jiné organizace v Harare. Program byl plně implementován v rámci zkušebního období k 1. listopadu 1999. Zdůraznil výhradní kojení pro HIV pozitivní matky, které se rozhodly kojit, optimální techniky kojení, aby se zabránilo popraskaným bradavkám, stagnaci mléka a mastitidě; rychlá léčba problémů s prsy; a praktiky bezpečného sexu, zejména během období kojení. Tyto čtyři praktiky „bezpečnějšího kojení“ byly také propagovány mezi všemi ženami s neznámým statusem a HIV negativními ženami. Známým HIV pozitivním ženám bylo doporučeno předčasně kojit.

Veškeré laboratorní analýzy a správa dat byla provedena v Harare. Protokol a průběžné analýzy byly přezkoumány externím výborem pro bezpečnost dat a monitorování.

Protokol studie byl schválen Radou pro lékařský výzkum Zimbabwe, Úřadem pro kontrolu léčiv v Zimbabwe, Výborem veřejného zdraví Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Committee on Human Research a Etickým výborem Všeobecné nemocnice v Montrealu.