Dosis única de suplementos de vitamina A posparto para madres y recién nacidos (ZVITAMBO)

El proyecto Vitamina A para madres y bebés de Zimbabue (ZVITAMBO) fue un ensayo aleatorio controlado con placebo, que inscribió a 14 110 madres y sus bebés dentro de las 96 horas posteriores al parto en uno de los 14 hospitales y clínicas en el área metropolitana de Harare entre el 25 de noviembre de 1997 y el 29 de enero. , 2000. Las parejas madre-bebé eran elegibles si ninguno tenía una afección gravemente amenazante para la vida, el bebé era un bebé único con un peso al nacer> 1500 g y la madre planeaba quedarse en Harare después del parto. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de la madre. Las características socioeconómicas y demográficas se recogieron mediante entrevista y los detalles obstétricos del embarazo y el parto se transcribieron de los registros hospitalarios. Se estimó la edad gestacional. El peso del recién nacido se midió con una balanza electrónica. Se midieron la longitud del bebé, la circunferencia de la cabeza del bebé y la circunferencia del brazo materno. La circunferencia del brazo se midió como un indicador del estado nutricional materno en lugar del índice de masa corporal porque está menos influenciado por las fluctuaciones de líquidos durante el período posparto inmediato. Se registraron las direcciones de las residencias urbanas y rurales de la madre (es común que los zimbabuenses urbanos viajen con frecuencia a las haciendas rurales de la familia extendida), su lugar de trabajo, el lugar de trabajo de su esposo y el de un pariente que siempre sabría su paradero.

En el momento del reclutamiento, las enfermeras del estudio recolectaron plasma y suero de madres y bebés. El plasma materno se almacenó a temperatura ambiente (~20° C) y otras muestras en una caja fría (~ 10-15° C) antes de transferirse al laboratorio dentro de las 2 horas posteriores a la recolección.

Las parejas madre-bebé se asignaron al azar a uno de cuatro grupos de tratamiento: la madre recibió 400 000 UI de vitamina A (como palmitato de retinilo) y el bebé recibió 50 000 UI de vitamina A (grupo Aa); la madre recibió 400 000 UI de vitamina A y el bebé recibió placebo (grupo Ap); la madre recibió placebo y el bebé recibió 50 000 UI de vitamina A (grupo Pa); y tanto la madre como el bebé recibieron placebo (grupo Pp). Las cápsulas de tratamiento y de placebo parecían idénticas y ambas contenían una base de aceite de soja con vitamina E como conservante (50 UI por cápsula materna; 10 UI por cápsula infantil) (Tishcon Corporation, Westbury, NY, EE. UU.).

Un equipo separado de la Universidad Johns Hopkins preparó los paquetes de cápsulas de estudio. Los números de identificación del estudio se asignaron aleatoriamente a los grupos de tratamiento por computadora en bloques de 12. Los números se imprimieron en etiquetas adhesivas y se colocaron en bolsas de plástico con cierre hermético de color ámbar que se empaquetaron con las cápsulas asignadas. Los paquetes de cápsulas se prepararon por separado para cada uno de los cuatro grupos de tratamiento y luego se combinaron en orden numérico antes de enviarlos a Zimbabue, donde se distribuyeron series de paquetes a cada sitio de reclutamiento. A medida que se reclutaba cada pareja madre-bebé, se administraban las cápsulas de la siguiente bolsa secuencial y se asignaba a la pareja el número de estudio asociado. Las listas que vinculaban el número del estudio con el tratamiento se mantuvieron en sobres sellados y archivos de computadora encriptados a los que no tenía acceso el equipo de estudio con sede en Zimbabue.

Los pares fueron seguidos a las 6 semanas, 3 meses y luego cada 3 meses hasta los 24 meses en una de las tres clínicas del estudio. Se intentaron visitas domiciliarias para parejas incumplidas a su hogar urbano o rural en cualquier lugar dentro de las fronteras de Zimbabue. Inicialmente, planeamos seguir a todas las madres VIH positivas y sus bebés y una muestra aleatoria de ~50% de madres VIH negativas y sus bebés durante 24 meses. Sin embargo, en junio de 2000, las condiciones económicas obligaron a suspender el segundo año de seguimiento. Esto significó que el 24 %, el 48 % y el 100 % de los pares fueron reasignados a un seguimiento de 24 meses, >18 meses y >12 meses, respectivamente. Las visitas de seguimiento incluyeron la evaluación de enfermedades recientes, visitas a la clínica por enfermedad y hospitalizaciones de la madre o el bebé; medidas antropométricas, historial dietético infantil, prácticas de salud sexual y reproductiva materna, y muestreo de sangre y leche materna. La atención clínica gratuita incluyó el tratamiento de infecciones agudas con medicamentos antimicrobianos apropiados, derivación a centros de tratamiento del gobierno para casos sospechosos de tuberculosis, asesoramiento y tratamiento con antibióticos para mastitis y educación sobre soluciones de rehidratación oral para la diarrea. El asesoramiento psicosocial y relacionado con el VIH estuvo disponible durante todo el estudio.

Para las madres y los bebés que fallecieron, la causa de la muerte se determinó a partir de los registros médicos de los bebés que murieron en un hospital o de la revisión de la información verbal de la autopsia por parte de un pediatra del estudio (bebés) o un obstetra del estudio (madres), que estaban enmascarados para el grupo de tratamiento. para los bebés que mueren en casa. Se permitieron múltiples causas de muerte y no se clasificaron jerárquicamente, de acuerdo con las recomendaciones de un grupo de expertos convocado por la Organización Mundial de la Salud.

El plasma materno se analizó para VIH al inicio del estudio mediante dos pruebas ELISA realizadas en paralelo, y mediante Western Blot cuando los resultados de las pruebas ELISA por duplicado fueron discordantes. A las madres que dieron negativo al inicio se les volvió a hacer la prueba del VIH en cada muestra de sangre. El control de calidad se supervisó mediante el uso de kits de control, la inclusión de una muestra interna de control de calidad en cada placa y la participación en el programa de garantía de calidad para las pruebas de VIH del Ministerio de Salud de Zimbabue. La concentración de retinol sérico se midió en una submuestra de madres y bebés por HPLC; el control de calidad se controló mediante la inclusión de estándares proporcionados por el Instituto Nacional de Estándares y Tecnología (Gaithersburg, MD, EE. UU.) y la participación en su programa de garantía de calidad. Se midió la hemoglobina de las mujeres inscritas desde el 1 de octubre de 1998 hasta el final del estudio (aproximadamente 60% del total de la muestra) por HemoCue (Mission Viejo, CA). Entre las madres que eran VIH positivas en el momento del reclutamiento, se enumeraron las células CD4 dentro de las 48 horas posteriores a la flebotomía (Facscount, Becton Dickinson International, Erembodegem, Bélgica) y se midió la carga viral en una submuestra (Roche Amplicor HIV-1 Monitor test version 1.5, Roche Diagnostics, Alameda, CA, EE. UU.).

Se archivaron sedimentos de plasma y células de lactantes expuestos al VIH en todas las visitas. Después de completar el seguimiento, se analizó la última muestra disponible de cada bebé (plasma mediante GeneScreen ELISA para muestras recolectadas ≥18 meses; o sedimentos celulares mediante la prueba de ADN Amplicor HIV-1 versión 1.5 (Roche Diagnostic Systems) para muestras recolectadas <18 meses). meses). Si esta muestra era VIH negativa, el lactante se clasificaba como negativo; si era VIH positivo, se analizaron muestras recolectadas a edades más tempranas para determinar el momento de la infección.

La educación y el asesoramiento sobre la alimentación infantil en el contexto del VIH se actualizaron durante todo el ensayo. Cuando comenzó el ensayo, la información sobre la transmisión del VIH a través de la lactancia era escasa. En junio de 1998, ONUSIDA/UNICEF/OMS publicaron nuevas pautas para la alimentación infantil que establecen que las madres seropositivas deben estar completamente informadas sobre los riesgos y beneficios de las alternativas de alimentación infantil y empoderadas para tomar su mejor decisión personal. En respuesta, modificamos nuestros procedimientos para proporcionar un tiempo de respuesta de 24 horas para los resultados de las pruebas maternas de VIH. Se capacitó a las enfermeras del estudio para asesorar a las mujeres seropositivas sobre las opciones de alimentación y se establecieron cocinas para enseñar alimentación de sustitución segura. Se obtuvo financiamiento adicional para realizar una investigación formativa para informar un programa más efectivo para educar a las madres sobre la alimentación infantil en el contexto del VIH. Este programa incluía educación grupal, incorporando temas de alimentación infantil en el asesoramiento individual e integrando temas de transmisión del VIH de madre a hijo en los programas de educación continua en el lugar de trabajo dirigidos a hombres, que estaban siendo dirigidos por otras organizaciones en Harare. El programa se implementó completamente dentro de la prueba el 1 de noviembre de 1999. Enfatizó la lactancia materna exclusiva para madres VIH positivas que eligieron amamantar, técnicas óptimas de lactancia para evitar pezones agrietados, estasis de leche y mastitis; tratamiento oportuno de los problemas de los senos; y prácticas sexuales seguras, especialmente durante el período de lactancia. Estas cuatro prácticas de 'lactancia materna más segura' también se promovieron entre todas las mujeres VIH negativas y de estado desconocido. A las mujeres seropositivas conocidas se les aconsejó que dejaran de amamantar antes de tiempo.

Todos los análisis de laboratorio y la gestión de datos se realizaron en Harare. El protocolo y los análisis provisionales fueron revisados ​​por un comité externo de monitoreo y seguridad de datos.

El protocolo del estudio fue aprobado por el Consejo de Investigación Médica de Zimbabue, la Autoridad de Control de Medicamentos de Zimbabue, el Comité de Investigación Humana de la Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg y el Comité de Ética del Hospital General de Montreal.