Supplemento di vitamina A postpartum monodose di madri e neonati (ZVITAMBO)

Il progetto Zimbabwe Vitamin A for Mothers and Babies (ZVITAMBO) è stato uno studio randomizzato controllato con placebo, che ha arruolato 14.110 madri e i loro bambini entro 96 ore dal parto da uno dei 14 ospedali e cliniche nell'area metropolitana di Harare tra il 25 novembre 1997 e il 29 gennaio , 2000. Le coppie madre-bambino erano idonee se nessuno dei due presentava una condizione di grave pericolo di vita, il bambino era single con peso alla nascita > 1500 g e la madre aveva programmato di rimanere ad Harare dopo il parto. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dalla madre. Le caratteristiche socio-economiche e demografiche sono state raccolte mediante interviste e i dettagli ostetrici della gravidanza e del parto sono stati trascritti dai registri ospedalieri. L'età gestazionale è stata stimata. Il peso alla nascita del neonato è stato misurato utilizzando una bilancia elettronica. Sono state misurate la lunghezza del neonato, la circonferenza della testa del neonato e la circonferenza del braccio materno. La circonferenza del braccio è stata misurata come indicatore dello stato nutrizionale materno piuttosto che dell'indice di massa corporea perché è meno influenzata dalle fluttuazioni dei fluidi durante l'immediato periodo post parto. Sono stati registrati gli indirizzi delle residenze urbane e rurali della madre (è comune per gli abitanti dello Zimbabwe urbano viaggiare frequentemente verso le fattorie rurali della famiglia allargata), il suo luogo di lavoro, il luogo di lavoro di suo marito e quello di un parente che saprebbe sempre dove si trova.

Al momento del reclutamento, gli infermieri dello studio hanno raccolto plasma e siero da madri e bambini. Il plasma materno è stato conservato a temperatura ambiente (~20°C) e gli altri campioni in una scatola fresca (~10-15°C) prima di essere trasferiti al laboratorio entro 2 ore dalla raccolta.

Le coppie madre-bambino sono state randomizzate in uno dei quattro gruppi di trattamento: la madre ha ricevuto 400.000 UI di vitamina A (come palmitato di retinile) e il bambino ha ricevuto 50.000 UI di vitamina A (gruppo Aa); la madre ha ricevuto 400.000 UI di vitamina A e il bambino ha ricevuto il placebo (gruppo Ap); la madre ha ricevuto placebo e il bambino ha ricevuto 50.000 UI di vitamina A (gruppo Pa); e sia la madre che il bambino hanno ricevuto placebo (gruppo Pp). Le capsule del trattamento e del placebo apparivano identiche ed entrambe contenevano una base di olio di soia con vitamina E come conservante (50 UI per capsula materna; 10 UI per capsula infantile) (Tishcon Corporation, Westbury, NY, USA).

Un team separato della Johns Hopkins University ha preparato i pacchetti di capsule dello studio. I numeri di identificazione dello studio sono stati assegnati in modo casuale ai gruppi di trattamento dal computer in blocchi di 12. I numeri sono stati stampati su etichette adesive e apposti su sacchetti di plastica con chiusura lampo color ambra confezionati con le capsule assegnate. I pacchetti di capsule sono stati preparati separatamente per ciascuno dei quattro gruppi di trattamento, quindi uniti in ordine numerico prima della spedizione nello Zimbabwe, dove una serie di pacchetti è stata distribuita a ciascun sito di reclutamento. Man mano che ogni coppia madre-bambino veniva reclutata, venivano somministrate le capsule nella sacca sequenziale successiva e il numero di studio associato veniva assegnato alla coppia. Gli elenchi che collegavano il numero dello studio al trattamento erano conservati in buste sigillate e file di computer crittografati che non erano accessibili al team di studio con sede in Zimbabwe.

Le coppie sono state seguite a 6 settimane, 3 mesi e poi 3 mesi fino a 24 mesi presso una delle tre cliniche dello studio. Sono state tentate visite domiciliari per le coppie inadempienti nella loro casa urbana o rurale ovunque all'interno dei confini dello Zimbabwe. Inizialmente avevamo pianificato di seguire tutte le madri sieropositive e i loro bambini e un campione casuale di circa il 50% di madri sieronegative e i loro bambini per 24 mesi. Tuttavia, nel giugno 2000, le condizioni economiche hanno richiesto l'interruzione del secondo anno di follow-up. Ciò significa che il 24%, il 48% e il 100% delle coppie sono state riassegnate rispettivamente a 24 mesi, >18 mesi e >12 mesi di follow-up. Le visite di follow-up includevano la valutazione della malattia recente, le visite cliniche dei malati e i ricoveri da parte della madre o del bambino; misure antropometriche, storia alimentare infantile, pratiche di salute sessuale e riproduttiva materna e prelievo di sangue e latte materno. L'assistenza clinica gratuita comprendeva il trattamento delle infezioni acute con farmaci antimicrobici appropriati, il rinvio a strutture di trattamento governative per sospette tubercolosi, consulenza e trattamento antibiotico per la mastite e istruzione sulla soluzione di reidratazione orale per la diarrea. La consulenza relativa all'HIV e psicosociale era disponibile durante lo studio.

Per le madri e i neonati deceduti, la causa della morte è stata determinata dalle cartelle cliniche dei neonati deceduti in ospedale o dalla revisione delle informazioni verbali dell'autopsia da parte di un pediatra dello studio (neonati) o di un ostetrico dello studio (madri), che erano mascherate al gruppo di trattamento, per i bambini che muoiono a casa. Molteplici cause di morte sono state consentite e non sono state classificate gerarchicamente, in linea con le raccomandazioni di un gruppo di esperti convocato dall'Organizzazione mondiale della sanità.

Il plasma materno è stato testato per l'HIV al basale mediante due test ELISA eseguiti in parallelo e mediante Western Blot quando coppie duplicate di risultati del test ELISA erano discordanti. Le madri risultate negative al basale sono state nuovamente testate per l'HIV ad ogni prelievo di sangue. Il controllo di qualità è stato monitorato mediante l'uso di kit di controllo, l'inclusione di un campione QC interno su ogni piastra e la partecipazione al programma di garanzia della qualità per i test HIV del Ministero della Salute dello Zimbabwe. La concentrazione sierica di retinolo è stata misurata in un sottocampione di madri e neonati mediante HPLC; il controllo di qualità è stato monitorato mediante l'inclusione di standard forniti dal National Institute of Standards and Technology (Gaithersburg, MD, USA) e la partecipazione al loro programma di garanzia della qualità L'emoglobina è stata misurata per le donne arruolate dal 1 ottobre 1998 alla fine dello studio (circa 60% del campione totale) di HemoCue (Mission Viejo, CA). Tra le madri sieropositive al reclutamento, le cellule CD4 sono state enumerate entro 48 ore dalla flebotomia (Facscount, Becton Dickinson International, Erembodegem, Belgio) e la carica virale è stata misurata in un sottocampione (Roche Amplicor HIV-1 Monitor test version 1.5, Roche Diagnostics, Alameda, CA, USA).

Il plasma e i pellet cellulari sono stati archiviati da neonati esposti all'HIV a tutte le visite. Al termine del follow-up, è stato analizzato l'ultimo campione disponibile di ciascun bambino (plasma mediante GeneScreen ELISA per i campioni raccolti ≥18 mesi; o pellet cellulare mediante Amplicor HIV -1 DNA test versione 1.5 (Roche Diagnostic Systems) per i campioni raccolti <18 mesi). Se questo campione era negativo all'HIV, il neonato veniva classificato come negativo; se era sieropositivo, i campioni raccolti in età più giovane venivano testati per determinare i tempi dell'infezione.

L'educazione e la consulenza sull'alimentazione infantile nel contesto dell'HIV sono state aggiornate durante tutto il processo. Quando è iniziato il processo, le informazioni sulla trasmissione dell'HIV attraverso l'allattamento al seno erano scarse. Nel giugno 1998, l'UNAIDS/UNICEF/OMS ha pubblicato nuove linee guida sull'alimentazione dei neonati, affermando che le madri sieropositive dovrebbero essere pienamente informate sui rischi e sui benefici delle alternative per l'alimentazione dei neonati e autorizzate a fare la loro migliore scelta personale. In risposta, abbiamo modificato le nostre procedure per fornire un tempo di risposta di 24 ore per i risultati del test HIV materno. Gli infermieri dello studio sono stati formati per consigliare le donne sieropositive sulle opzioni di alimentazione e sono state istituite cucine per insegnare un'alimentazione sostitutiva sicura. Ulteriori finanziamenti sono stati ottenuti per condurre ricerche formative per informare un programma più efficace per educare le madri sull'alimentazione infantile nel contesto dell'HIV. Questo programma includeva l'istruzione di gruppo, l'integrazione delle questioni relative all'alimentazione dei bambini nella consulenza individuale e l'integrazione delle questioni relative alla trasmissione dell'HIV da madre a figlio nei programmi di istruzione in loco rivolti agli uomini, gestiti da altre organizzazioni ad Harare. Il programma è stato completamente implementato all'interno del processo entro il 1 novembre 1999. Ha enfatizzato l'allattamento al seno esclusivo per le madri sieropositive che hanno scelto di allattare, tecniche di allattamento al seno ottimali per evitare capezzoli screpolati, stasi del latte e mastite; trattamento tempestivo dei problemi al seno; e pratiche sessuali sicure soprattutto durante il periodo dell'allattamento al seno. Queste quattro pratiche di "allattamento al seno più sicuro" sono state promosse anche tra tutte le donne con status sconosciuto e sieronegative. Alle donne sieropositive note è stato consigliato di interrompere l'allattamento al seno in anticipo.

Tutte le analisi di laboratorio e la gestione dei dati sono state condotte ad Harare. Il protocollo e le analisi intermedie sono state esaminate da un comitato esterno per la sicurezza e il monitoraggio dei dati.

Il protocollo di studio è stato approvato dal Medical Research Council of Zimbabwe, dall'Autorità di controllo dei medicinali dello Zimbabwe, dal Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Committee on Human Research e dal Montreal General Hospital Ethics Committee.