Enkeltdose postpartum vitamin A-tilskudd av mødre og nyfødte (ZVITAMBO)

Zimbabwe Vitamin A for Mothers and Babies (ZVITAMBO)-prosjektet var en placebokontrollert randomisert studie, som registrerte 14 110 mødre og deres spedbarn innen 96 timer etter fødsel fra ett av 14 sykehus og klinikker i større Harare mellom 25. november 1997 og 29. januar , 2000. Mor-baby-par var kvalifisert hvis ingen av dem hadde en akutt livstruende tilstand, babyen var enslig med fødselsvekt >1500 g, og moren planla å bli i Harare etter fødselen. Det ble innhentet skriftlig informert samtykke fra moren. Sosioøkonomiske og demografiske kjennetegn ble samlet inn ved intervju og obstetriske detaljer om graviditet og fødsel ble transkribert fra sykehusjournaler. Svangerskapsalderen ble estimert. Spedbarns fødselsvekt ble målt ved hjelp av en elektronisk vekt. Spedbarnslengde, spedbarns hodeomkrets og mors armomkrets ble målt. Armomkrets ble målt som en indikator på mors ernæringsstatus i stedet for Body Mass Index fordi den er mindre påvirket av væskesvingninger i løpet av den umiddelbare postpartum perioden. Adresser ble registrert for morens urbane og landlige boliger (det er vanlig at urbane zimbabwere reiser ofte til landlige husmannsplasser med utvidede familier), hennes arbeidssted, ektemannens arbeidssted og slektningen som alltid ville vite hvor hun var.

Ved rekruttering samlet studiesykepleierne plasma og serum fra mødre og babyer. Mors plasma ble lagret ved romtemperatur (~20°C) og andre prøver i en kjøleboks (~10-15°C) før de ble overført til laboratoriet innen 2 timer etter innsamling.

Mor-baby-par ble randomisert til en av fire behandlingsgrupper: mor fikk 400 000 IE vitamin A (som retinylpalmitat) og baby fikk 50 000 IE vitamin A (Aa-gruppe); mor fikk 400 000 IE vitamin A og baby fikk placebo (Ap-gruppe); mor fikk placebo og baby fikk 50 000 IE vitamin A (Pa-gruppe); og både mor og baby fikk placebo (Pp-gruppe). Behandlings- og placebokapsler virket identiske og begge inneholdt en soyaoljebase med vitamin E som konserveringsmiddel (50 IE per morskapsel; 10 IE per spedbarnskapsel) (Tishcon Corporation, Westbury, NY, USA).

Et eget team ved Johns Hopkins University forberedte studiekapselpakkene. Studieidentifikasjonsnummer ble tilfeldig tildelt behandlingsgruppene ved hjelp av datamaskin i blokker på 12. Numrene ble trykt på selvklebende etiketter og festet på ravfargede plastposer med glidelås som var pakket med de tildelte kapslene. Kapselpakker ble utarbeidet separat for hver av de fire behandlingsgruppene, og deretter slått sammen til numerisk rekkefølge før de ble sendt til Zimbabwe hvor serier med pakker ble distribuert til hvert rekrutteringssted. Etter hvert som hvert mor-baby-par ble rekruttert, ble kapslene i den neste sekvensielle posen administrert, og det tilhørende studienummeret ble tildelt paret. Lister som koblet studienummeret til behandlingen ble oppbevart i forseglede konvolutter og krypterte datafiler som ikke var tilgjengelige for det Zimbabwe-baserte studieteamet.

Parene ble fulgt etter 6 uker, 3 mnd og deretter 3 månedlige opptil 24 måneder ved en av tre studieklinikker. Hjemmebesøk ble forsøkt for misligholdte par til enten deres urbane eller landlige hjem hvor som helst innenfor Zimbabwes grenser. Vi planla opprinnelig å følge alle HIV-positive mødre og deres spedbarn og et ~50 % tilfeldig utvalg av HIV-negative mødre og deres spedbarn i 24 måneder. I juni 2000 gjorde imidlertid økonomiske forhold det nødvendig å avvikle det andre året med oppfølging. Dette betydde at 24 %, 48 % og 100 % av parene ble omdisponert til henholdsvis 24 måneder, >18 måneder og >12 måneders oppfølging. Oppfølgingsbesøk inkluderte vurdering av nylig sykdom, sykeklinikkbesøk og sykehusinnleggelser av mor eller spedbarn; antropometriske mål, spedbarns kostholdshistorie, mødres seksuelle og reproduktive helsepraksis, og blod- og morsmelkprøvetaking. Gratis klinisk behandling inkluderte behandling av akutte infeksjoner med passende antimikrobielle medikamenter, henvisning til offentlige behandlingssteder for mistenkt tuberkulose, rådgivning og antibiotikabehandling for mastitt, og opplæring i oral rehydreringsløsning for diaré. HIV-relatert og psykososial rådgivning var tilgjengelig gjennom hele studien.

For mødre og spedbarn som døde, ble dødsårsaken bestemt fra medisinske journaler for spedbarn som døde på sykehus eller fra gjennomgang av verbal obduksjonsinformasjon av en barnelege (spedbarn) eller studiefødselslege (mødre), som var maskert til behandlingsgruppe, for spedbarn som dør hjemme. Flere dødsårsaker var tillatt og ble ikke rangert hierarkisk, i tråd med anbefalingene fra en ekspertgruppe sammenkalt av Verdens helseorganisasjon.

Mors plasma ble testet for HIV ved baseline ved to ELISA-tester kjørt parallelt, og med Western Blot når duplikatpar av ELISA-testresultater var uenige. Mødre som testet negativt ved baseline ble testet på nytt for HIV ved hver blodprøvetaking. Kvalitetskontroll ble overvåket ved bruk av settkontroller, inkludering av en intern QC-prøve på hver tallerken og deltakelse i kvalitetssikringsprogrammet for HIV-testing til Zimbabwes helsedepartement. Serumretinolkonsentrasjon ble målt i en delprøve av mødre og babyer ved HPLC; kvalitetskontroll ble overvåket ved inkludering av standarder gitt av National Institute of Standards and Technology (Gaithersburg, MD, USA) og deltakelse i deres kvalitetssikringsprogram Hemoglobin ble målt for kvinner påmeldt fra 1. oktober 1998 til slutten av studien (ca. 60 % av den totale prøven) av HemoCue (Mission Viejo, CA). Blant mødre som var HIV-positive ved rekruttering, ble CD4-celler talt opp innen 48 timer etter flebotomi (Facscount, Becton Dickinson International, Erembodegem, Belgia), og virusmengden ble målt i en delprøve (Roche Amplicor HIV-1 Monitor test versjon 1.5, Roche Diagnostics, Alameda, CA, USA).

Plasma og cellepellets ble arkivert fra HIV-eksponerte spedbarn ved alle besøk. Etter at oppfølgingen var fullført, ble den siste tilgjengelige prøven fra hvert spedbarn testet (plasma ved GeneScreen ELISA for prøver samlet ≥18 måneder; eller cellepelleter med Amplicor HIV -1 DNA-test versjon 1.5 (Roche Diagnostic Systems) for prøver tatt <18 måneder). Hvis denne prøven var HIV-negativ, ble spedbarnet klassifisert som negativt; hvis den var HIV-positiv, ble prøver samlet i yngre aldre testet for å bestemme tidspunktet for infeksjon.

Utdanning og rådgivning om spedbarnsmating i forbindelse med HIV ble oppdatert gjennom hele forsøket. Da rettssaken startet var informasjonen om HIV-overføring gjennom amming sparsom. I juni 1998 ble nye retningslinjer for spedbarnsfôring publisert av UNAIDS/UNICEF/WHO som sier at HIV-positive mødre bør være fullstendig informert om risikoene og fordelene ved spedbarnsmatingsalternativer og bemyndiget til å gjøre sitt beste personlige valg. Som svar endret vi prosedyrene våre for å gi 24-timers behandlingstid for mors HIV-testresultater. Studiesykepleiere ble opplært til å gi råd til HIV-positive kvinner om fôringsalternativer, og det ble etablert kjøkken for å undervise i sikker erstatningsfôring. Ytterligere finansiering ble oppnådd for å utføre formativ forskning for å informere om et mer effektivt program for å utdanne mødre om spedbarnsmating i sammenheng med HIV. Dette programmet inkluderte gruppeundervisning, inkorporering av spedbarnsmatingsspørsmål i individuell rådgivning, og integrering av mor til barn HIV-overføringsspørsmål i pågående opplæringsprogrammer på arbeidsplassen rettet mot menn, som ble drevet av andre organisasjoner i Harare. Programmet var fullt implementert i forsøket innen 1. november 1999. Den la vekt på eksklusiv amming for HIV-positive mødre som valgte å amme, optimale ammeteknikker for å unngå sprukne brystvorter, melkestase og mastitt; rask behandling av brystproblemer; og sikker sexpraksis, spesielt i ammeperioden. Disse fire "sikrere amming"-praksisene ble også fremmet blant alle statusukjente og HIV-negative kvinner. Kjente HIV-positive kvinner ble rådet til å slutte å amme tidlig.

Alle laboratorieanalyser og datahåndtering ble utført i Harare. Protokollen og interimsanalysene ble gjennomgått av en ekstern datasikkerhets- og overvåkingskomité.

Studieprotokollen ble godkjent av Medical Research Council of Zimbabwe, The Medicines Control Authority of Zimbabwe, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Committee on Human Research og Montreal General Hospital Ethics Committee.