Transplantacja przytarczyc i grasicy u DiGeorge'a #931

Szczegółowo: Zespół DiGeorge'a to zespół trzech problemów: 1) wady serca, 2) niedobór przytarczyc i 3) brak grasicy, skutkujący głębokim niedoborem limfocytów T. Istnieje spektrum chorób w zespole DiGeorge'a w odniesieniu do wszystkich trzech defektów. Nie ma bezpiecznego i skutecznego leczenia zespołu DiGeorge'a, a większość pacjentów umiera w wieku dwóch lat. W przypadku pacjentów z ciężkim defektem komórek T, PI wykazał, że przeszczep grasicy jest bezpieczny i skuteczny w innych protokołach klinicznych. Do tego badania kwalifikowali się pacjenci z całkowitym typowym i nietypowym zespołem DiGeorge'a. Pacjenci z atymią i głęboką niedoczynnością przytarczyc kwalifikowali się do rodzicielskiego przeszczepu przytarczyc w tym protokole. Niemowlęta z zespołem DiGeorge'a, które przeszły udane przeszczepy grasicy, ale mają niedoczynność przytarczyc, muszą udać się do kliniki na częste badania poziomu wapnia i do szpitala na wlewy wapnia; niemowlęta z niedoczynnością przytarczyc są narażone na drgawki z powodu niskiego poziomu wapnia. Około ½ niemowląt z głęboką niedoczynnością przytarczyc rozwinie wapnicę nerek. W zależności od fenotypu i funkcji limfocytów T, pacjentom podawano jeden z dwóch różnych schematów immunosupresji. Typowi kompletni pacjenci DiGeorge (z proliferacyjną funkcją limfocytów T < 50 000 cykli na minutę) otrzymywali przed przeszczepieniem Thymoglobulin. Typowi kompletni pacjenci DiGeorge (z odpowiedzią proliferacyjną komórek na PHA > 50 000 cpm) i atypowi pacjenci DiGeorge (z odpowiedzią proliferacyjną limfocytów T na PHA < 75 000 cpm) otrzymywali tymoglobulinę (przed przeszczepem) i cyklosporynę (przed przeszczepem i po przeszczepie). Tymoglobulinę stosowano częściowo w celu zapobiegania odrzuceniu przeszczepu, a także w celu zmniejszenia liczby limfocytów T w przytarczycy dawcy. Cyklosporynę zastosowano do wyczerpania aktywowanych komórek T u biorcy. Wszystkim pacjentom acetaminofen, difenhydraminę i metyloprednizolon podawano jednocześnie z króliczą globuliną przeciw ludzkim tymocytom. Grasicę hodowano w standardowej pożywce przez 10-21 dni w celu wyczerpania dojrzałych tymocytów, które mogłyby powodować GVHD. Na sali operacyjnej tkankę grasicy umieszczano w mięśniu czworogłowym uda jednej lub obu nóg. Dawstwo przytarczyc najlepiej przeprowadzać w tym samym czasie co przeszczep grasicy. Tkanka przytarczyc została umieszczona w mięśniu czworogłowym tylko jednej nogi, przy użyciu tego samego nacięcia, co przeszczep grasicy. W zależności od statusu immunologicznego po przeszczepie, pacjenci mogli otrzymywać cyklosporynę i steroidy.

Przez 3 miesiące po przeszczepie grasicy komórki T monitorowano za pomocą cytometrii przepływowej w przybliżeniu co 2-4 tygodnie. Alternatywnie, jako maksymalną możliwą liczbę komórek T zastosowano bezwzględną liczbę limfocytów. W 2-3 miesiące po przeszczepie pacjent mógł mieć biopsję alloprzeszczepu grasicy, wykonaną w znieczuleniu ogólnym na sali operacyjnej. Biopsja obejmowała około 4 części tkanki mięśniowej wielkości grochu (3 x 3 mm), w których umieszczono przeszczep grasicy. Za pomocą immunohistochemii biopsja określiła tymopoezę i odrzucenie przeszczepu. Przytarczycy nie wykonano biopsji, ponieważ jest bardzo mała; wykonanie biopsji może usunąć całą tkankę przytarczyc. Wykonano biopsję badawczą skóry (w miejscu nacięcia skóry w czasie przeszczepu) w celu ustalenia, czy limfocyty T były obecne przed przeszczepem. Biopsję skóry wykonano również w czasie biopsji przeszczepu grasicy w celu wyszukania populacji klonalnych komórek T. U wszystkich pacjentów, u których rozwinęły się limfocyty T, przez około rok stosowano profilaktykę pneumocystis po przeszczepie, a immunoglobulinę dożylną przez około 2 lata.