Transplantace příštítných tělísek a brzlíku v DiGeorge #931

Detailně: DiGeorgeův syndrom je komplex tří problémů, 1) srdečních defektů, 2) deficitu příštítných tělísek a 3) absence brzlíku, což vede k hlubokému deficitu T-buněk. U DiGeorge syndromu existuje spektrum onemocnění s ohledem na všechny tři defekty. Neexistuje žádná bezpečná a účinná léčba DiGeorge syndromu a většina pacientů umírá ve věku dvou let. U pacientů se závažným defektem T buněk PI prokázal, že transplantace brzlíku je bezpečná a účinná podle jiných klinických protokolů. Pro tuto studii byli vhodní jedinci s kompletním typickým a atypickým DiGeorge syndromem. Subjekty s athymií a hlubokým hypoparatyreoidismem byly způsobilé pro rodičovskou transplantaci příštítných tělísek v tomto protokolu. Kojenci se syndromem DiGeorge, kteří mají úspěšnou transplantaci brzlíku, ale mají hypoparatyreózu, musí chodit na kliniku pro časté hladiny vápníku a do nemocnice na infuze vápníku; kojenci s hypoparatyreózou jsou vystaveni riziku záchvatů z nízké hladiny vápníku. Přibližně u ½ kojenců s hlubokou hypoparatyreózou se vyvine nefrokalcinóza. V závislosti na fenotypu a funkci T buněk byl subjektům podáván jeden ze dvou různých imunosupresivních režimů. Typičtí kompletní jedinci DiGeorge (s proliferativní funkcí T buněk < 50 000 cpm) obdrželi před transplantací Thymoglobulin. Typičtí kompletní jedinci DiGeorge (s proliferativní buněčnou odpovědí na PHA > 50 000 cpm) a atypickí jedinci DiGeorge (s proliferativní odpovědí T buněk na PHA < 75 000 cpm) dostávali Thymoglobulin (před transplantací) a cyklosporin (před transplantací a po transplantaci). Thymoglobulin byl částečně použit k prevenci rejekce štěpu a také k depleci jakýchkoli T buněk v dárcovském příštítném tělísku. Cyklosporin byl použit k depleci aktivovaných T buněk u příjemce. Všem subjektům byly acetaminofen, difenhydramin a methylprednisolon podávány současně s králičím anti-lidským thymocytárním globulinem. Brzlík byl kultivován ve standardním médiu po dobu 10-21 dnů, aby se vyčerpaly zralé thymocyty, které by mohly způsobit GVHD. Na operačním sále byla tkáň brzlíku umístěna do čtyřhlavého svalu na jedné nebo obou nohách. Darování příštítných tělísek bylo s výhodou provedeno současně s transplantací brzlíku. Tkáň příštítných tělísek byla umístěna do čtyřhlavého stehenního svalu pouze na jedné noze za použití stejného řezu jako při transplantaci brzlíku. V závislosti na potransplantačním imunitním stavu mohou subjekty dostávat cyklosporin a steroidy.

Po dobu 3 měsíců po transplantaci brzlíku byly T buňky monitorovány průtokovou cytometrií přibližně každé 2-4 týdny. Alternativně byl jako maximální možný počet T buněk použit absolutní počet lymfocytů. 2-3 měsíce po transplantaci mohl mít subjekt biopsii aloštěpu brzlíku, provedenou v celkové anestezii na operačním sále. Biopsie byly přibližně 4 části svalové tkáně o velikosti hrášku (3x3 mm), kam byl vložen transplantát brzlíku. Pomocí imunohistochemie biopsie stanovila thymopoézu a případnou rejekci štěpu. Příštítné tělísko nebylo biopsií, protože je velmi malé; provedení biopsie by mohlo odstranit veškerou tkáň příštítných tělísek. Byla provedena výzkumná biopsie kůže (v místě kožního řezu v době transplantace), aby se zjistilo, zda byly T buňky přítomny před transplantací. V době biopsie štěpu brzlíku byla také provedena biopsie kůže, aby se zjistily klonální populace T buněk. U všech subjektů, u kterých se vyvinuly T buňky, byla po dobu přibližně 1 roku použita potransplantační profylaxe pneumocystis a přibližně 2 roky IV imunoglobulin.