Zapalne zmiany cytokin w reakcjach na urazy (Cytokine)

Nadal toczy się dyskusja dotycząca właściwego czasu stabilizacji złamań kości długich u pacjentów po urazie klatki piersiowej2. Podczas gdy większość chirurgów zgadza się, że ostateczna stabilizacja w ciągu 24 godzin od urazu jest optymalna, czasami nie jest to możliwe ani rozsądne. Kiedy wczesna ostateczna stabilizacja nie jest możliwa, istnieją różnice między przyjętą praktyką między chirurgami europejskimi i północnoamerykańskimi. Europejscy chirurdzy wolą poczekać pięć dni do ostatecznego leczenia, powołując się na literaturę Pape6 dotyczącą zwiększonej częstości występowania powikłań płucnych i niewydolności wielonarządowej (MOF), która rzekomo występuje częściej u pacjentów poddawanych stabilizacji w okresie od dwóch do czterech dni. Pape postuluje, że może to być częściowo spowodowane „drugim uderzeniem” w układ zapalny. Przytacza wzrost IL-6 i TNFα u pacjentów operowanych w tym oknie.

Chirurdzy z Ameryki Północnej zwykle operują, gdy wydaje się, że stan pacjenta jest wystarczająco stabilny, aby przejść stabilizację chirurgiczną z punktu widzenia chirurgii urazowej. Znacznie mniejszy nacisk kładzie się na etiologię „drugiego trafienia” niewydolności wielonarządowej. W kraju tym większy nacisk kładzie się na teorię MOF zatorowości tłuszczowej.

Istnieje kilka błędów w literaturze europejskiej, które sprawiają, że chirurdzy z Ameryki Północnej nie są przekonani, że opóźnienie jest lepsze w tej populacji. Po pierwsze, duże retrospektywne badanie Pape'a, które dotyczyło 4313 pacjentów leczonych w latach 1975-1999, nie uwzględniało dramatycznych zmian w leczeniu pacjentów w stanie krytycznym, które miały miejsce w tym przedziale czasowym. Wniosek, że pacjenci leczeni później w badaniu z koncepcją „ortopedii kontroli uszkodzeń” mogli mieć lepsze wyniki z powodu ulepszonych technik wentylacji lub resuscytacji, a nie z powodu czasu drugiej operacji. W innym badaniu doszedł do wniosku, że pacjenci operowani między drugim a czwartym dniem mieli gorsze wyniki niż ci operowani po czterech dniach. Pacjenci ze złym rokowaniem również korelowali z podwyższonym poziomem IL-6 przy przyjęciu. Badanie to było prospektywnym badaniem kohortowym z udziałem pacjentów wybranych do leczenia wczesnego lub opóźnionego w oparciu o wygodę dotarcia na salę operacyjną i ogólny stan pacjenta. Badanie to nie obejmowało kontroli innych zabiegów chirurgicznych, które mogły być przeprowadzone w badanych okresach. Badanie to, choć przekonujące, należy powtórzyć przy użyciu randomizowanych kontroli.

Istnieje obszerna literatura1,4,7-10, która sugeruje, że MOF jest powiązany z łańcuchem zdarzeń, w których pośredniczy stan zapalny. Większość markerów stanu zapalnego jest podwyższona w wyniku urazu, a IL-6 wydaje się być jednym z tych, które mogą mieć pierwszorzędne znaczenie w tej kaskadzie zdarzeń. Wykazano, że różnego rodzaju zabiegi chirurgiczne zwiększają poziom IL-6.

Ponadto istnieją dowody na to, że istnieje genetyczna predyspozycja3,5 do wytwarzania wysokich poziomów cytokin.

W badaniu pilotażowym przeprowadzonym w UAB stwierdziliśmy, że istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia niewydolności wielonarządowej u pacjentów poddawanych zespoleniu złamania kości długiej w porównaniu z pacjentami poddawanymi innym rodzajom operacji.

Ponieważ wstępne pobranie krwi wymaga szybkiego przetwarzania (w ciągu 1-2 godzin od urazu), aby umożliwić zoptymalizowaną analizę, sprawą najwyższej wagi jest umożliwienie zespołowi badawczemu natychmiastowego zebrania i przetworzenia wszelkich pozostałości rutynowego pobrania krwi pacjenta urazowego ER. Może to nastąpić przed procesem wyrażania zgody. Jeśli pacjent odmówi wyrażenia zgody na aktywne pobranie krwi, próbki użyte do wstępnego przetwarzania zostaną oczyszczone z wszelkich informacji identyfikujących, a następnie usunięte w odpowiedni sposób. Po wstępnej obróbce próbki krwi, a przed wykonaniem analizy tej próbki, pacjent otrzyma zgodę na codzienne pobieranie próbek krwi podczas pobytu w szpitalu do 7 dnia pobytu w szpitalu. W tym czasie codziennie będzie pobierana i przechowywana jedna fiolka krwi. Jednocześnie dane pacjenta, takie jak dane demograficzne, numer dokumentacji medycznej, mechanizm urazu, lista operacji i odpowiednie dane chirurgiczne, takie jak rodzaj, czas i długość operacji, będą gromadzone w zaszyfrowanej bazie danych. Po zarejestrowaniu około 100 pacjentów zbadamy bazę danych i wybierzemy pacjentów dopasowanych pod względem wieku, płci i ciężkości obrażeń, aby uwzględnić je w analizie próbek krwi.

Te próbki krwi zostaną zbadane pod kątem cytokin przy użyciu dostępnego w handlu panelu cytokin i panelu SNP (polimorfizm pojedynczego nukleotydu) w celu określenia, czy pacjent wykazuje nadmierną reakcję na produkcję cytokin. Próbki te zostaną poddane analizie statystycznej w celu ustalenia, czy profil genetyczny (SNP) może przewidzieć odpowiedź na cytokiny, a następnie przewidzieć zmianę dziennego poziomu cytokin w oparciu o rodzaj operacji, którą przeszedł każdy pacjent.