Variazioni infiammatorie delle citochine nelle risposte alle lesioni traumatiche (Cytokine)

È ancora in discussione la tempistica appropriata per la stabilizzazione delle fratture delle ossa lunghe nei pazienti con trauma toracico2. Mentre la maggior parte dei chirurghi concorda sul fatto che la stabilizzazione definitiva entro 24 ore dalla lesione sia ottimale, a volte ciò non è possibile né saggio. Quando la stabilizzazione definitiva precoce non è possibile, ci sono differenze tra la pratica accettata tra chirurghi europei e nordamericani. I chirurghi europei preferiscono attendere cinque giorni fino al trattamento definitivo, citando la letteratura del Pape6 riguardante l'aumentata incidenza di complicanze polmonari e insufficienza multisistemica d'organo (MOF), che si presume sia più alta nei pazienti sottoposti a stabilizzazione durante la finestra da due a quattro giorni. Pape postula che ciò possa essere in parte dovuto a un "secondo colpo" al sistema infiammatorio. Cita un aumento di IL-6 e TNFα nei pazienti operati durante questa finestra.

I chirurghi nordamericani tendono a operare ogni volta che si ritiene che il paziente sia abbastanza stabile da sottoporsi a stabilizzazione chirurgica dal punto di vista della chirurgia del trauma. Viene posta molta meno enfasi sull'eziologia del "secondo colpo" dell'insufficienza multisistemica d'organo. Maggiore enfasi in questo paese è posta sulla teoria dell'embolia grassa di MOF.

Ci sono diversi difetti nella letteratura europea che lasciano i chirurghi nordamericani poco convinti che il ritardo sia migliore in questa popolazione. In primo luogo, l'ampio studio retrospettivo di Pape che riportava 4313 pazienti trattati tra il 1975 e il 1999 non ha tenuto conto dei drammatici cambiamenti nella gestione dei pazienti critici che si sono verificati durante questo intervallo di tempo. La conclusione che i pazienti trattati più avanti nello studio con il concetto di "ortopedia per il controllo del danno" potrebbero aver avuto risultati migliori grazie al miglioramento delle tecniche di ventilazione o rianimazione, piuttosto che a causa della tempistica della chirurgia secondaria. In un altro studio, ha concluso che i pazienti operati tra il secondo e il quarto giorno avevano un esito peggiore rispetto a quelli operati dopo quattro giorni. I pazienti con un esito sfavorevole correlavano anche con livelli elevati di IL-6 al momento del ricovero. Questo studio era uno studio prospettico di coorte con pazienti selezionati per il trattamento precoce rispetto a quello ritardato in base alla comodità di raggiungere la sala operatoria e alle condizioni generali del paziente. Questo studio non ha controllato per altre procedure chirurgiche che potrebbero essere state eseguite durante i periodi di tempo studiati. Sebbene convincente, questo studio dovrebbe essere ripetuto utilizzando controlli randomizzati.

Esiste una considerevole letteratura1,4,7-10 che suggerisce che il MOF è correlato a una catena di eventi mediata dall'infiammazione. La maggior parte dei marcatori infiammatori sono elevati nei traumi e IL-6 sembra essere uno di quelli che possono essere di primaria importanza in questa cascata di eventi. È stato dimostrato che la chirurgia di molti tipi aumenta i livelli di IL-6.

Inoltre, ci sono prove che esiste una predisposizione genetica3,5 verso la produzione di alti livelli di citochine.

In uno studio pilota condotto presso l'UAB, abbiamo scoperto che esiste un rischio maggiore di sviluppare un'insufficienza multisistemica nei pazienti sottoposti a fissazione di fratture delle ossa lunghe rispetto a quelli sottoposti ad altri tipi di intervento chirurgico.

Poiché è necessaria un'elaborazione rapida per il prelievo di sangue iniziale (entro 1-2 ore dalla lesione) per consentire un'analisi ottimizzata, è della massima importanza che il team di ricerca possa raccogliere ed elaborare immediatamente qualsiasi residuo del prelievo di sangue di routine di un paziente traumatizzato al pronto soccorso. Ciò può verificarsi prima del processo di consenso. Qualora il paziente rifiuti di dare il consenso al prelievo attivo del sangue, i campioni utilizzati per il trattamento iniziale saranno sanificati da ogni informazione identificativa e quindi smaltiti in modo appropriato. Dopo l'elaborazione iniziale del campione di sangue e prima che venga eseguita l'analisi su quel campione, il paziente riceverà il permesso di raccogliere campioni di sangue ogni giorno mentre è in ospedale fino al giorno 7 dell'ospedale. Durante questo periodo, ogni giorno verrà raccolta e conservata una singola fiala di sangue. Allo stesso tempo, i dati del paziente come i dati demografici, il numero della cartella clinica, il meccanismo della lesione, l'elenco degli interventi chirurgici e i corrispondenti dati chirurgici come il tipo, l'ora e la durata dell'intervento saranno raccolti in un database crittografato. Dopo che circa 100 pazienti sono stati arruolati, esamineremo il database e selezioneremo i pazienti corrispondenti a età, sesso e gravità della lesione da includere nell'analisi dei campioni di sangue.

Questi campioni di sangue verranno analizzati per le citochine utilizzando un pannello di citochine disponibile in commercio e un pannello SNP (polimorfismo a singolo nucleotide) per determinare se quel paziente è un iper-responder per la produzione di citochine. Questi campioni saranno analizzati statisticamente per determinare se il profilo genetico (SNP) può prevedere la risposta delle citochine e secondariamente per prevedere il cambiamento nei livelli giornalieri di citochine in base al tipo di intervento chirurgico che ogni paziente ha avuto.