Blokada dołu podkolanowego pod kontrolą USG. Czy blokada dystalna do rozwidlenia nerwu kulszowego przyspiesza czas wystąpienia? Prospektywne, randomizowane badanie

Wykazano, że blokada nerwu kulszowego (SNB) zmniejsza ból pooperacyjny i zmniejsza zapotrzebowanie na opioidy, a także poprawia zadowolenie pacjentów po ambulatoryjnych operacjach stopy i stawu skokowego. Nerw kulszowy dzieli się na dwie gałęzie końcowe (nerw strzałkowy wspólny i nerw piszczelowy) w dole podkolanowym. Poprzez te dwie gałęzie unerwia całą nogę, kostkę i stopę, z wyjątkiem skóry na przednio-przyśrodkowej części nogi, która jest zaopatrywana przez nerw odpiszczelowy, gałąź nerwu udowego.

Opisano wiele podejść do blokady nerwu kulszowego. Wysoko w udzie lub pośladku znajduje się klasyczne podejście tylne, podejście leżące na plecach i podejście przednie. W dole podkolanowym opisano dostęp tylny, boczny i przyśrodkowy. Dojścia do dołu podkolanowego są najczęściej stosowane w celu zapewnienia znieczulenia regionalnego i/lub analgezji podczas dużych operacji stopy i kostki.

Tradycyjne techniki lokalizacji nerwów obejmują poszukiwanie parestezji na kontakcie igły z nerwem lub alternatywnie poszukiwanie odpowiedzi mięśniowej na elektryczną stymulację nerwów za pomocą tępej izolowanej igły i stymulatora nerwów obwodowych. Jednak wyniki blokady za pomocą tradycyjnych technik lokalizacji nerwów są bardzo zmienne i często wymagają wysokich dawek środka miejscowo znieczulającego i przedłużonego czasu początku. Gdy stosuje się dostęp dystalny w dole podkolanowym (5-7 cm powyżej zagięcia kolana) z techniką stymulacji nerwów, do osiągnięcia stałego sukcesu może być wymagana podwójna reakcja motoryczna (zarówno komponenty piszczelowej, jak i strzałkowej).

Ostatnio opisano techniki SNB pod kontrolą USG w dole podkolanowym. Naprowadzanie ultrasonograficzne oferuje wyjątkowe zalety oceny anatomicznej samego nerwu kulszowego w czasie rzeczywistym, miejsca jego rozwidlenia oraz jego stosunku do otaczających mięśni i naczyń podkolanowych. W niedawnym badaniu wykazaliśmy, że prowadzenie USG znacznie poprawia wskaźnik powodzenia SNB w dole podkolanowym z dostępu tylnego.

Pomimo tych zalet często występuje wydłużony czas wystąpienia całkowitej blokady do 30-60 minut (w zależności od wyboru i dawki środka miejscowo znieczulającego). Może to stanowić ograniczenie powszechnego stosowania blokady nerwu kulszowego podkolanowego w okresie okołooperacyjnym, w którym preferowany może być szybszy początek blokady. Ten opóźniony początek został przypisany dużemu rozmiarowi nerwu kulszowego. Dlatego logicznie rzecz biorąc, szybsze powinno być wywołanie blokady przez nałożenie środka miejscowo znieczulającego po podziale nerwu kulszowego, gdzie tkanka łączna zmniejsza się, a nerwy są powierzchowne. Nie są dostępne żadne dokładne dane matematyczne dotyczące czasów wystąpienia nerwów o różnej średnicy, ponieważ nie przeprowadzono żadnych wcześniejszych badań w tej dziedzinie.