Sewofluran w połączeniu z doustnym midazolamem i ketaminą w sedacji dentystycznej

Dwadzieścioro jeden dzieci w wieku od 46 do 81 miesięcy (średnia 62,8 miesiąca) ukończyło randomizowane badanie kliniczne i było obserwowanych pod kątem zdarzeń niepożądanych od łącznie 37 dzieci (27 zostało wykluczonych z powodu przebywania poza przedziałem wiekowym badania, nie negatywne zachowanie lub miał wcześniejsze leczenie stomatologiczne). Dzieci te zostały sklasyfikowane jako ASA PS 1 lub 2 i zostały skierowane do Dental Sedation Study Center (NESO) Federalnej Szkoły Stomatologii Uniwersytetu Goiás przez publiczną służbę zdrowia.

W tym badaniu klinicznym, randomizowanym, kontrolowanym, z potrójną ślepą próbą, dwie grupy dzieci otrzymały określone interwencje: a) grupa MC: złożona z dzieci poddawanych sedacji w celu połączenia midazolamu i ketaminy doustnie oraz placebo (tlen) przez inhalację; b) MCS: grupa złożona z dzieci poddawanych sedacji w celu skojarzenia midazolamu i ketaminy doustnie i wziewnie sewofluranu. Kryteriami włączenia były: 1) wiek od czterech do sześciu lat (do zakończenia zabiegów stomatologicznych); 2) dzieci ASA I lub II; 3) konieczność wykonania zabiegu odbudowy co najmniej zęba mlecznego; 4) drożne drogi oddechowe i skuteczne oddychanie przez nos oraz 5) nieodpowiednie zachowanie podczas wcześniejszego leczenia stomatologicznego. Kryteriami wykluczenia były: 1) wcześniejsze doświadczenie w leczeniu stomatologicznym w sedacji lub 2) ukończenie siedmiu lat podczas zbierania danych. Liczebność próby obliczono na podstawie badania pierwotnego z udziałem 18 dzieci, które zostały włączone do próby końcowej. W tym dwustronnym teście hipotez stwierdzono, że występowanie zdarzeń niepożądanych w ciągu pierwszych 24 godzin po sedacji do leczenia stomatologicznego wykazywało odsetek 87,5% dla grupy MC i odsetek 30% dla grupy MCS, co jeśli zdefiniowali, że aby osiągnąć prawdopodobieństwo 80% wykrycia różnicy na poziomie istotności 5%, potrzebowalibyśmy próby 10 uczestników dla każdej grupy (n = 20). W dniu zabiegu, po przybyciu do poradni, po sprawdzeniu stanu zdrowia dzieci i protokołach NPO, dziecko wraz z rodzicem/opiekunem prawnym kierowane było na izbę lekarską, gdzie anestezjolog lub pediatra przygotowywał leki w jednorazowej strzykawce i podawano leki: midazolam-Dormire ® (Cristália, São Paulo, Brazylia), w dawce 0,5 mg/kg (maksymalna dawka 20 mg) oraz ketamine-Ketamin ® (Cristália, São Paulo, Brazylia), w dawce 3 mg/kg (maksymalnie 50 mg). Po 15 minutach skierowano ich do gabinetu dentystycznego i monitorowano parametry życiowe (Infinity® Vista XL (Drägerwerk AG & co., Lubeka, Niemcy). Zgodnie z randomizacją, dziecko otrzymywało wyłącznie tlen lub mieszaninę tlenu i sewofluranu-Sevocris® (Cristália, São Paulo, Brazylia), dostarczanych przez stanowisko anestezjologiczne (Fabius® Plus – Drägerwerk AG & co., Lubeka, Niemcy). Takie gazy dostarczano przez maskę zakładaną na nos dziecka (Dynomite ® Nasal Hood - Matrx-Parker Instrument, Hatfield, USA) i analizowano za pomocą analizatora gazów anestetycznych (Let's ® -Drägerwerk AG & co., Lubeka, Niemcy) . Początkowo dziecko otrzymywało 100% tlen przy przepływie 5 l/min przez 5 minut. Po tym okresie, jeśli dziecko zostało losowo przydzielone do grupy MCS, dodawano sewofluran w początkowym stężeniu 0,1%, zwiększając o 0,1% co 30 sekund, aż do końcowego stężenia wygasłego między 0,3 a 0,4%. W przypadkach, gdy dziecko zostało losowo przydzielone do Grupy MC (bez sewofluranu), anestezjolog symulował podaż sewofluranu, ale dziecko otrzymało tylko 100% tlenu. Po 15 minutach od założenia maski nosowej i doprowadzenia gazów przystąpiono do zaplanowanego leczenia stomatologicznego stomatologa dziecięcego.

Na zakończenie każdego zabiegu rodzice/opiekunowie otrzymywali zalecenia pooperacyjne (pisemny protokół). W dniu następującym po zabiegu nawiązano kontakt telefoniczny z rodzicami/opiekunami w celu zebrania informacji o ewentualnych zdarzeniach niepożądanych w ciągu 24 godzin po zabiegu. W obu grupach podczas zajęć oceniano zachowanie dzieci za pomocą skali Houpta, z uprzednio skalibrowanym i zamaskowanym obserwatorem. System punktacji zaproponowany przez Houpta i in. w tym celu uwzględniono cztery skale: skala snu (czuwanie – punktacja 1; sen – punktacja 2), skala płaczu (płacz histeryczny wymagający uwagi – punktacja 1; płacz ciągły, uporczywy utrudniający leczenie – punktacja 2; płacz przerywany, łagodny, nie przeszkadza w leczeniu – punkt 3; nie płacze – punkt 4), skala ruchowa (ruch gwałtowny, przerywanie leczenia – punkt 1; ciągły ruch utrudnia leczenie – punkt 2; ruch kontrolowany, który nie przeszkadza w leczeniu – punkt 3 ; brak ruchu – punktacja 4) i ogólna skala zachowania (przerwanie, brak leczenia – punktacja 1; zły, leczenie przerwane, leczenie zakończone tylko częściowo – punktacja 2; dostateczny, leczenie przerwane, ale ostatecznie zakończone – punktacja 3; dobry, trudny ale wszystkie wykonane zabiegi – ocena 4; bardzo dobrze, ograniczony płacz lub ruch – ocena 5; doskonały, brak płaczu i ruchu – ocena 6). Oceny przeprowadzono podczas wszystkich sesji terapeutycznych. Oceny ustalano zgodnie ze Skalą Houpta w każdej minucie sesji oraz w trzech określonych momentach zabiegu stomatologicznego (w czasie znieczulenia, w czasie stosowania wysokiej rotacji oraz na zakończenie leczenia), dodatkowo do ogólnej oceny. W celu kalibracji egzaminator oglądał pięciominutowe filmy trzech pacjentów podczas badania klinicznego. Badacz oglądał te same filmy jako złoty standard, aby ocenić korelację między egzaminatorami. Wystąpiła zbieżność wewnątrz i między badającymi, uzyskując odpowiednio wartości kappa 0,9 i 0,8.

Po uznaniu dziecka za kwalifikujące się do udziału w badaniu i wyrażeniu przez opiekuna prawnego zgody na jego udział, zostało ono losowo przydzielone do grupy. Plan randomizacji dzieci w grupach został przygotowany za pośrednictwem strony internetowej Randomization.com (//www.randomization.com).

Dane analizowano za pomocą Statistical Package for Social Sciences (SPSS dla Windows, wersja 19.0 SPSS Inc. Chicago, IL, USA), posiadającego następujące zmienne: a) zależne (występowanie zdarzeń niepożądanych w ciągu 24 godzin po zabiegu; występowanie śródoperacyjnej zdarzenia niepożądane; zachowanie dziecka) oraz b) niezależne (płeć; wiek; waga; dawka doustnych środków uspokajających; potrzeba stosowania przymusu fizycznego; czas trwania sesji; czas regeneracji; tętno; wysycenie tlenem).

Zgodnie z rozkładem danych uzyskanych do analizy zastosowano test Manna-Whitneya, Chi-kwadrat Pearsona oraz test Fishera. Wybór tych testów nieparametrycznych wynikał z charakterystyki danych z badania, które nie przedstawiały rozkładu normalnego. Przyjęto jako poziom istotności do testów statystycznych przyjęto wartość 5% (p < 0,05).