Predyktory śmiertelności u pacjentów z zaawansowaną chorobą płuc w domowej tlenoterapii

Zaawansowana przewlekła choroba płuc (PAD) charakteryzuje się rozwojem kilku nieprawidłowości strukturalnych oraz funkcjonalnych płuc i układu z niskim potencjałem odwracalności, pomimo leczenia. Definiuje się DPA nienowotworową przewlekłą przewlekłą całego płuca w końcowej fazie. Większość osób z DPA to osoby starsze, które mają czynność płuc i dość upośledzoną wymianę gazową. Stany te warunkują chroniczne ograniczenia w czynnościach życia codziennego, negatywny wpływ na stan psychiczny i społeczny, częste zaostrzenia choroby i liczne hospitalizacje, uznane czynniki ryzyka zwiększonej zachorowalności i śmiertelności (MACHADO, 2006).

Klinicznie u pacjentów z APD może występować jeden lub więcej z następujących objawów przedmiotowych i podmiotowych: duszność; kaszel; wysiłki na rzecz nietolerancji; hipoksemia i/lub hiperkapnia; niedożywienie i/lub wyniszczenie; lęk i/lub depresja (BTS 2004).

Według Garden 2004, DPA dotyka miliony ludzi na całym świecie i szacuje się, że w Brazylii są dwa miliony osób z APD. Najczęściej występujące choroby płuc, które w końcowej fazie mieszczą się w definicji DPA, klasyfikowane są jako zespoły obturacyjne, restrykcyjne, naczyniowe i hipowentylacyjne. Obturacyjna przewlekła niewydolność oddechowa to część osób z POChP, rozstrzeniami oskrzeli i innymi zapaleniami oskrzelików. Już restrykcyjnie obejmuje pacjentów z chorobami międzyzębowymi oraz chorobami nerwowo-mięśniowymi. A choroby naczyń płucnych pasują do pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem płucnym oraz wtórną i przewlekłą chorobą zakrzepowo-zatorową płuc (MACHADO, 2006; PAUL, 2005).

W obrębie chorób restrykcyjnych o dużej częstości występowania stwierdzamy, że choroby interticiais są zaburzeniami heterogennymi, pogrupowanymi według podobieństw klinicznych, radiologicznych i czynnościowych. Do grupy schorzeń, które odpowiadają za większość zaawansowanych chorób płuc, należą idiopatyczne włóknienie płuc, zapalenie płuc z nadwrażliwości oraz sarkoidoza. W wielu sytuacjach etiologia jest nieznana; a wszelkie znane przyczyny, które się wyróżniają, to choroby związane z paleniem tytoniu (Guidelines interticiais choroby płuc, 2012).

Choroby naczyniowe pasują również do zaawansowanej choroby płuc i przedstawiają istotne zmiany płucne i ogólnoustrojowe u pacjentów. Pod wpływem drażniących bodźców o różnym charakterze naczynia płucne ulegają zmianom, zwanym patologiczną przebudową krążenia. Naczynie jest twardsze i reaktywne, powodując choroby naczyń płucnych. Zmiany morfologiczne w drzewie tętniczym prowadzą do miejscowych zmian w schemacie przepływu krwi, które powoli sumują się ze zmianami wykrytymi na powierzchni śródbłonka i nieprawidłowościami białek układu krzepnięcia, powodując powstawanie miejscowych skrzeplin. Nadciśnienie płucne jest stanem patologicznym, który występuje, gdy średnie ciśnienie w tętnicy płucnej przekracza 25 mmHg (CONSENSUS, 2009).

Hipowentylacja pęcherzyków płucnych jest głównym uszkodzeniem funkcji oddechowych spowodowanym otyłością. Koncepcja hipowentylacji pęcherzykowej odzwierciedla niewydolność układu oddechowego w wydalaniu dwutlenku węgla w takiej samej proporcji, w jakiej dociera do płuc. Oznacza to zatem obecność hiperkapnii (PaCO2 > 45 mm Hg) z równorzędnym stopniem hipoksemii (niski PaO 2 ). Zespół hipowentylacji pęcherzykowej – otyłość definiuje się jako przewlekłą hipowentylację pęcherzykową u pacjentów otyłych (wskaźnik masy ciała większy niż 30 kg/m2), bez innych chorób układu oddechowego uzasadniających zaburzenie wymiany gazowej. Leczenie paliatywne polega na opanowaniu przewlekłej hipowentylacji i hipoksemii, a leczenie zdecydowane na zwalczaniu otyłości (SILVA, GA 2006).

Do chorób obturacyjnych o dużym znaczeniu należą rozstrzenie oskrzeli i POChP. Rozstrzenie oskrzeli odnosi się do rozszerzenia oskrzeli i nieodwracalnego zniekształcenia spowodowanego zniszczeniem elastycznej i mięśniowej części jego ściany. Może być wrodzona lub nabyta. Nie ma potrzeby do agresji przez infekcję i zaburzenia higieny wydzieliny oskrzelowej. Pacjent ma kaszel, być może z epizodami krwioplucia (GARDEN, 2004).

POChP jest chorobą układu oddechowego, której można zapobiegać i którą można leczyć, charakteryzującą się obecnością przewlekłej niedrożności przepływu powietrza przez drogi oddechowe, która nie jest w pełni odwracalna. Niedrożność przepływu powietrza jest zwykle postępująca i związana z nieprawidłową reakcją zapalną płuc na wdychane cząstki lub toksyczne gazy. Chociaż POChP wpływa na płuca, powoduje również znaczące konsekwencje ogólnoustrojowe, które przyczyniają się do ciężkości choroby (GOLD - Global Obstructive Lung Disease, 2013).

ODP jest uważana za niefarmakologiczną metodę leczenia o krytycznym znaczeniu dla pacjentów z przewlekłą niewydolnością oddechową. Utrzymanie niskiego i stabilnego poziomu tlenu we krwi ma ogromne znaczenie dla homeostazy organicznej. Suplementacja tlenem poprawia przeżycie pacjentów z przewlekłą hipoksemią, a twoja recepta jest zalecana w konsensusie na ten temat. Główne korzyści płynące z dotlenienia organizmu to zmniejszenie pracy oddechowej oraz poprawa funkcji układu krążenia i mięśni (Machado, 2006).

Klasyczne badania wykazały, że stosowanie ODP przez ponad 15 h/dobę u pacjentów z przewlekłymi chorobami układu oddechowego zwiększa przeżywalność u pacjentów z ciężką hipoksemią (Lancet, 1981; Ann Intern Med, 1980...). Stosowanie tlenu jest wskazane u pacjentów z (wg GOLD – Global Obstructive Lung Disease, 2013):

• PaO2 mmHg lub SpO2 ≤ 55 ≤ 88, z hiperkapnią lub bez, potwierdzoną dwukrotnie w okresie 3 tygodni, lub
• = 55 do 60 mmHg PaO2 lub SaO2 = 89%, z objawami nadciśnienia płucnego lub czerwienicy (hematokryt > 55%) Liczba pacjentów wymagających ODP wzrasta z każdym rokiem. Ten rodzaj terapii jest coraz częściej stosowany w celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności oraz poprawy jakości życia pacjentów. Praktyka ta pozwala na optymalizację obłożenia łóżek, zmniejszenie długości i liczby hospitalizacji, a tym samym obniżenie kosztów szpitalnych (Tanni, S. E i in. 2007).

W dwóch dużych badaniach oceniano korzyści płynące z ODP. Pierwsze badanie przeprowadzone przez Medical Research Concil porównywało stosowanie tlenu przez 15h/d X 0h/d, wykazując poprawę przeżywalności u tych pacjentów, którzy regularnie stosowali tlen. Drugie badanie, Nocturnal Oxygen Therapy Trial, porównywało stosowanie 24h/d z 12h/d, wykazując poprawę przeżywalności u tych pacjentów, którzy używali tlenu dłużej (Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group, 1980).

DPA są ważnym problemem zdrowia publicznego na świecie. Wiele osób cierpi na te choroby od lat i umiera przedwcześnie z powodu samej choroby lub jej powikłań. DPA, w szczególności POChP, są klasyfikowane jako główna przyczyna zachorowalności i śmiertelności na całym świecie, a skutki gospodarcze i społeczne są znaczne i rosną, a zadłużenie jest głównym punktem kulminacyjnym w dziedzinie medycyny w ostatnich latach (Gold, 2013).

W związku z tym praca ta pozwoli zidentyfikować czynniki prognostyczne śmiertelności u pacjentów z DPA w ODP i pomoże profesjonalistom oraz politykom zdrowia publicznego i prywatnego bezpośrednio związanym z leczeniem tych pacjentów zoptymalizować zarządzanie kliniczne, pomagając poprawić leczenie tych pacjentów, zwiększając oczekiwaną długość życia, zmniejszając kosztów i poprawy jakości życia tych pacjentów.