Predictores de mortalidad en pacientes con enfermedad pulmonar avanzada en oxigenoterapia domiciliaria

La enfermedad pulmonar crónica avanzada (EAP) se caracteriza por el desarrollo de diversas anomalías estructurales, funcionales pulmonares y sistémicas con bajo potencial de reversibilidad, a pesar del tratamiento. Se define DPA de pulmón entero no neoplásica crónica en su fase final. La mayoría de las personas con DPA son personas mayores que tienen la función pulmonar y el intercambio de gases bastante comprometido. Estas condiciones determinan limitaciones crónicas en las actividades de la vida diaria, impacto negativo en el estado mental y social, frecuentes exacerbaciones de la enfermedad y numerosas hospitalizaciones, factores de riesgo reconocidos para el aumento de la morbimortalidad (MACHADO, 2006).

Clínicamente, los pacientes con APD pueden tener uno o más de los siguientes signos y síntomas: disnea; tos; esfuerzos de intolerancia; hipoxemia y/o hipercapnia; desnutrición y/o caquexia; ansiedad y/o depresión (BTS 2004).

Según Garden 2004, la DPA afecta a millones de personas en todo el mundo y se estima que en Brasil hay dos millones de personas con APD. Las enfermedades pulmonares más prevalentes, que en última instancia, caen dentro de la definición de la DPA, se clasifican en síndromes obstructivos, restrictivos, vasculares y de hipoventilación. La insuficiencia respiratoria crónica obstructiva forma parte de individuos con EPOC, bronquiectasias y otras bronquiolitis. Ya restrictivo cubre pacientes con enfermedades interticiales y enfermedades neuromusculares. Y las enfermedades vasculares pulmonares se ajustan a pacientes con hipertensión pulmonar primaria y tromboembolismo pulmonar secundario y crónico (MACHADO, 2006; PAUL, 2005).

Dentro de las enfermedades restrictivas con alta prevalencia encontramos las enfermedades interticiales que son trastornos heterogéneos, agrupados según similitudes clínicas, radiológicas y funcionales. En el grupo de condiciones que explican la mayoría de las enfermedades pulmonares avanzadas se encuentran la fibrosis pulmonar idiopática, la neumonitis por hipersensibilidad y la sarcoidosis. La etiología es desconocida en muchas situaciones; y alguna de las causas conocidas que se destacan son las enfermedades relacionadas con el tabaco (Guidelines interticiais neumopatías, 2012).

Las enfermedades vasculares también se encuadran en la enfermedad pulmonar avanzada y presentan cambios pulmonares y sistémicos significativos en los pacientes. Ante estímulos agresores de distinta naturaleza, los vasos pulmonares sufren cambios, lo que se conoce como remodelación patológica de la circulación. El vaso es más resistente y reactivo, lo que provoca enfermedades vasculares pulmonares. Las lesiones morfológicas en el árbol arterial conducen a cambios locales en el patrón del flujo sanguíneo, ese flujo lento sumado a los cambios detectados en la superficie endotelial y anormalidades de las proteínas del sistema de coagulación propician la formación de trombos locales. La hipertensión pulmonar es una condición patológica que se presenta cuando la presión arterial pulmonar media supera los 25 mmHg (CONSENSUS, 2009).

La hipoventilación alveolar es la principal lesión de la función respiratoria por obesidad. El concepto de hipoventilación alveolar refleja la incapacidad del sistema respiratorio para eliminar el dióxido de carbono en la misma proporción que llega a los pulmones. Implica, por tanto, la presencia de hipercapnia (PaCO2 > 45 mm Hg) acompañada de grado equivalente de hipoxemia (PaO 2 baja). El síndrome de hipoventilación alveolar-obesidad se define como la hipoventilación alveolar crónica en pacientes obesos (índice de masa corporal superior a 30 kg/m2), sin ninguna otra enfermedad respiratoria que justifique el trastorno del intercambio gaseoso. El tratamiento paliativo consiste en controlar la hipoventilación crónica y la hipoxemia y el tratamiento resolutivo es combatir la obesidad (SILVA, GA 2006).

Entre las enfermedades obstructivas de mayor relevancia se encuentran las bronquiectasias y la EPOC. Las bronquiectasias se refieren a la dilatación de los bronquios y distorsión irreversible debido a la destrucción del componente elástico y muscular de su pared. puede ser congénito o adquirido. Para comprar no hay necesidad de agresión por una infección y discapacidad en la higiene de las secreciones bronquiales. El paciente tiene tos, posiblemente con episodios de hemoptisis (GARDEN, 2004).

La EPOC es una enfermedad respiratoria prevenible y tratable caracterizada por la presencia de obstrucción crónica del flujo de aire que no es completamente reversible. La obstrucción del flujo de aire suele ser progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a las partículas o gases tóxicos inhalados. Aunque la EPOC afecta a los pulmones, también produce importantes consecuencias sistémicas que contribuyen a la gravedad de la enfermedad (GOLD - Global Obstructive Lung Disease, 2013).

El PAO se considera un tratamiento no farmacológico crítico para pacientes con insuficiencia respiratoria crónica. Mantener un nivel bajo y estable de oxígeno en la sangre es de gran importancia para la homeostasis orgánica. La suplementación con oxígeno mejora la supervivencia de los pacientes con hipoxemia crónica y su prescripción está recomendada en los consensos sobre el tema. Los principales beneficios del oxígeno para el organismo son la disminución del trabajo ventilatorio y mejora las funciones cardiovascular y muscular (Machado, 2006).

Estudios clásicos han encontrado que el uso de ODP durante más de 15 h/día en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas aumenta la supervivencia en pacientes con hipoxemia severa (Lancet, 1981; Ann Intern Med, 1980...). El uso de oxígeno está indicado en pacientes con (según GOLD - Global Obstructive Lung Disease, 2013):

• PaO2 mmHg o SpO2 ≤ 55 ≤ 88, con o sin hipercapnia confirmada dos veces durante un período de 3 semanas, o
• = 55 a 60 mmHg PaO2 o SaO2 = 89%, con evidencia de hipertensión pulmonar, o policitemia (hematocrito > 55%) El número de pacientes que requieren PAO aumenta cada año. Este tipo de terapia se está utilizando con mayor frecuencia con el fin de reducir la morbimortalidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Esta práctica permite optimizar la ocupación de las camas, reducir la duración y el número de hospitalizaciones y así reducir los costos hospitalarios (Tanni, S. E et al 2007).

Dos grandes estudios han evaluado los beneficios de ODP. El primer estudio realizado por el Medical Research Concil comparó el uso de oxígeno durante 15h/d X 0 h/d, mostrando una mejor supervivencia en aquellos pacientes que usaban oxígeno regularmente. El segundo estudio, el Nocturnal Oxygen Therapy Trial, comparó el uso de 24h/d con 12h/d, mostrando una mejor supervivencia en aquellos pacientes que usaron oxígeno por más tiempo (Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group, 1980).

Los DPA's son un importante problema de salud pública en el mundo. Muchas personas padecen estas enfermedades desde hace años y mueren prematuramente a causa de la propia enfermedad o de sus complicaciones. Las DPA, particularmente la EPOC, están catalogadas como una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial y se traducen en un impacto económico y social sustancial y creciente, la deuda está teniendo un gran destaque en el campo médico en los últimos años (Gold, 2013).

Así este trabajo permitirá identificar los predictores de mortalidad en pacientes con DPA en PAO y ayudar a los profesionales y políticas sanitarias públicas y privadas directamente vinculadas al tratamiento de estos pacientes, a optimizar el manejo clínico, contribuyendo a mejorar el tratamiento de estos pacientes, aumentando la esperanza de vida, reduciendo costes y mejorando la calidad de vida de estos pacientes.