Preditores de Mortalidade em Pacientes com Doença Pulmonar Avançada em Oxigenoterapia Domiciliar

A doença pulmonar crônica (DAP) avançada é caracterizada pelo desenvolvimento de diversas anormalidades estruturais, pulmonares e funcionais sistêmicas com baixo potencial de reversibilidade, apesar do tratamento. Define-se DPA todo pulmão não-neoplásico crônico em sua fase final. A maioria das pessoas com DPA é composta por idosos que apresentam a função pulmonar e as trocas gasosas bastante comprometidas. Estas condições determinam limitações crónicas nas atividades da vida diária, impacto negativo no estado mental e social, exacerbações frequentes da doença e numerosas internações, fatores de risco reconhecidos para aumento da morbimortalidade (MACHADO, 2006).

Clinicamente, os pacientes com DPA podem apresentar um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: dispneia; tosse; esforços de intolerância; hipoxemia e/ou hipercapnia; desnutrição e/ou caquexia; ansiedade e/ou depressão (BTS 2004).

Segundo Garden 2004, a DPA afeta milhões de pessoas no mundo e estima-se que no Brasil existam dois milhões de indivíduos com DPA. As doenças pulmonares mais prevalentes, que no estágio final se enquadram na definição de DPA, são classificadas como síndromes obstrutivas, restritivas, vasculares e de hipoventilação. Insuficiência respiratória crônica obstrutiva fazem parte de indivíduos com DPOC, bronquiectasias e outras bronquiolite. Já a restritiva abrange pacientes com doenças interticiais e doenças neuromusculares. E as doenças vasculares pulmonares enquadram-se em pacientes com hipertensão pulmonar primária e tromboembolismo pulmonar secundário e crônico (MACHADO, 2006; PAUL, 2005).

Dentro das doenças restritivas com alta prevalência encontramos as doenças interticiais que são desordens heterogêneas, agrupadas segundo semelhanças clínicas, radiológicas e funcionais. No grupo de condições que respondem pela maioria das doenças pulmonares avançadas estão a fibrose pulmonar idiopática, a pneumonite de hipersensibilidade e a sarcoidose. A etiologia é desconhecida em muitas situações; e as causas conhecidas que se destacam são as doenças relacionadas ao tabaco (Diretrizes interticiais doenças pulmonares, 2012).

As doenças vasculares também se enquadram na doença pulmonar avançada e apresentam alterações pulmonares e sistêmicas significativas nos pacientes. Diante de estímulos insultantes de diversas naturezas, os vasos pulmonares sofrem alterações, conhecidas como remodelamento patológico da circulação. O vaso é mais resistente e reativo, causando doenças vasculares pulmonares. Lesões morfológicas na árvore arterial levam a alterações locais no padrão do fluxo sanguíneo, que se soma lentamente às alterações detectadas na superfície endotelial e anormalidades das proteínas do sistema de coagulação propiciam a formação de trombos locais. A hipertensão pulmonar é uma condição patológica que se apresenta quando a pressão média da artéria pulmonar é superior a 25 mmHg (CONSENSUS, 2009).

A hipoventilação alveolar é a principal lesão da função respiratória pela obesidade. O conceito de hipoventilação alveolar reflete a incompetência do sistema respiratório em eliminar o dióxido de carbono na mesma proporção que chega aos pulmões. Implica, portanto, a presença de hipercapnia (PaCO2 > 45 mm Hg) acompanhada de grau equivalente de hipoxemia (baixa PaO 2). A síndrome de hipoventilação alveolar-obesidade é definida como hipoventilação alveolar crônica em pacientes obesos (índice de massa corporal maior que 30 kg/m2), sem nenhuma outra doença respiratória que justifique o distúrbio das trocas gasosas. O tratamento paliativo consiste no controle da hipoventilação crônica e da hipoxemia e o tratamento resolutivo é o combate à obesidade (SILVA, GA 2006).

Entre as doenças obstrutivas de maior relevância estão as bronquiectasias e a DPOC. Bronquiectasia refere-se à dilatação dos brônquios e distorção irreversível devido à destruição do componente elástico e muscular de sua parede. Pode ser congênito ou adquirido. Para comprar não há necessidade de agressão por uma infecção e deficiência na higiene das secreções brônquicas. O paciente apresenta tosse, possivelmente com episódios de hemoptise (GARDEN, 2004).

A DPOC é uma doença respiratória evitável e tratável caracterizada pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A obstrução do fluxo aéreo geralmente é progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões a partículas inaladas ou gases tóxicos. Embora a DPOC afete os pulmões, ela também produz consequências sistêmicas significativas que contribuem para a gravidade da doença (GOLD - Global Obstructive Lung Disease, 2013).

O PDO é considerado um tratamento não farmacológico crítico para pacientes com insuficiência respiratória crônica. A manutenção do nível baixo e estável de oxigênio no sangue é de grande importância para a homeostase orgânica. A suplementação de oxigênio melhora a sobrevida de pacientes com hipoxemia crônica e sua prescrição é recomendada nos consensos sobre o assunto. Os principais benefícios do oxigênio para o organismo são a diminuição do trabalho ventilatório e a melhora das funções cardiovasculares e musculares (Machado, 2006).

Estudos clássicos constataram que o uso de ODP por mais de 15 h/dia em pacientes com doenças respiratórias crônicas aumenta a sobrevida em pacientes com hipoxemia grave (Lancet, 1981; Ann Intern Med, 1980...). O uso de oxigênio é indicado em pacientes com (conforme GOLD - Global Obstructive Lung Disease, 2013):

• PaO2 mmHg ou SpO2 ≤ 55 ≤ 88, com ou sem hipercapnia confirmada duas vezes durante um período de 3 semanas, ou
• = 55 a 60 mmHg PaO2 ou SaO2 = 89%, com evidência de hipertensão pulmonar ou policitemia (hematócrito > 55%) O número de pacientes que necessitam de PDO aumenta a cada ano. Este tipo de terapia está sendo utilizado com mais frequência com o objetivo de reduzir a morbimortalidade e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Esta prática permite otimizar a ocupação das camas, diminuir a duração e o número de internamentos e assim diminuir os custos hospitalares (Tanni, S. E et al 2007).

Dois grandes estudos avaliaram os benefícios do ODP. O primeiro estudo realizado pelo Medical Research Concil comparou o uso de oxigênio por 15h/d X 0 h/d, mostrando melhora na sobrevida naqueles pacientes que faziam uso regular de oxigênio. O segundo estudo, o Nocturnal Oxygen Therapy Trial, comparou o uso de 24h/d com 12h/d, mostrando melhor sobrevida naqueles pacientes que usaram oxigênio por mais tempo (Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group, 1980).

As DPA's são um importante problema de saúde pública no mundo. Muitas pessoas sofrem dessas doenças por anos e morrem prematuramente da própria doença ou de suas complicações. As DPA, particularmente a DPOC, são classificadas como uma das principais causas de morbimortalidade em todo o mundo e resultam em um impacto econômico e social substancial e crescente, a dívida vem tendo um grande destaque na área médica nos últimos anos (Gold, 2013).

Assim este trabalho irá identificar os preditores de mortalidade em pacientes com DPA em PDO e auxiliar profissionais e políticas públicas e privadas de saúde diretamente ligadas ao tratamento destes pacientes, para otimizar o manejo clínico, ajudando a melhorar o tratamento destes pacientes, aumentando a expectativa de vida, reduzindo custos e melhorando a qualidade de vida desses pacientes.