Ciśnienie tętnicze i sterydy w dawce stresowej w zatrzymaniu krążenia.

WPROWADZENIE I UZASADNIENIE Przydatność wysiłkowej dawki hydrokortyzonu w zatrzymaniu krążenia jest niepewna, zwłaszcza gdy jego podawanie rozpoczyna się 10 godzin po powrocie spontanicznego krążenia (ROSC) (1). Takie opóźnienie prawdopodobnie przekracza okno terapeutyczne w zapobieganiu szkodliwym epizodom niedociśnienia poresuscytacyjnego (2) poprzez stabilizację hemodynamiczną indukowaną steroidami (3,4).

W kontekście NCT02408939, ostatnie analizy eksploracyjne post hoc we wstrząsie poresuscytacyjnym (n=191) wykazały poprawę profilu hemodynamicznego we wczesnym stadium po ROSC u pacjentów leczonych kombinacją wazopresyny, steroidów i epinefryny (VSE). Zbiorcze dane pochodzą z naszych wcześniejszych randomizowanych badań klinicznych (RCT) VSE 1 i VSE 2 (3,4) Zapisy „ciśnienia skurczowego krwi tętniczej (SAP) we wczesnym okresie po ROSC > 90” mmHg [tj. „brak wczesnego niedociśnienia poresuscytacyjnego” (2)] oraz „≥1 zarejestrowana/zanalizowana wartość średniego ciśnienia tętniczego (MAP) dnia 1 >80 mmHg (2)” występowały istotnie częściej u pacjentów z VSE w porównaniu z grupą kontrolną. Po rozważeniu krótkiego okresu półtrwania wazopresyny wynoszącego 24 minuty oraz tego, że protokół VSE nakazuje stosowanie wazopresyny wyłącznie podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR) (3,4), postulujemy, że częstsze „1 dzień MAP>80 mmHg” można przypisać na działanie stabilizujące MAP steroidów wczesnej dawki stresowej (3,4). Przy takim założeniu analiza mediacji korzyści wynikających z VSE w ciągu pierwszego dnia MAP może dodatkowo uzupełnić lukę w wiedzy na temat przydatności sterydów w nagłym zatrzymaniu krążenia (5).

METODY Projektowanie badań. Zamiar leczenia, retrospektywna analiza prospektywnie zebranych danych z dwóch RCT (3,4). Uczestnicy badania byli hospitalizowani na oddziałach intensywnej terapii (OIOM lub CCU) trzech ośrodków opieki trzeciego stopnia: Szpitala Ogólnego Evaggelismos i Szpitala Armii Greckiej 401 (oba w Atenach, Grecja) oraz Szpitala Uniwersyteckiego w Larissa, Larissa, Grecja.

Etyka i zatwierdzanie. Obecna analiza zdezidentyfikowanych, wcześniej zebranych i przechowywanych elektronicznie danych pacjentów (patrz także szczegółowe opisy NCT00729794 i NCT02408939) nie jest związana z żadną interwencją kliniczną, dlatego badacze złożyli wniosek o zrzeczenie się świadomej zgody albo od pacjenta lub jego/jej najbliższego krewnego.

Punkty końcowe analizy przedstawiono w dedykowanej podsekcji. Pacjenci. Populacja badania referencyjnego składa się z 368 pacjentów (szpital Evaggelismos, n=288/368=78,2%) z wewnątrzszpitalnym zatrzymaniem krążenia, którzy wymagali adrenaliny podczas RKO zgodnie z Wytycznymi Resuscytacji z 2005 roku (6). Podczas RKO pacjenci z grupy VSE (n=178) otrzymywali również wazopresynę i metyloprednizolon, a grupa kontrolna (n=190) odpowiednio placebo z solą fizjologiczną. Po 4 godzinach od RKO przeżyło 211 pacjentów (grupa VSE, n=115), których oceniono pod kątem wstrząsu poresuscytacyjnego (3,4). Stu trzech pacjentów z grupy VSE zostało następnie przydzielonych do hydrokortyzonu w dawce stresowej, a 88 z grupy kontrolnej do placebo z solą fizjologiczną. Spośród 103 pacjentów z grupy VSE, 102 otrzymało hydrokortyzon w dawce wysiłkowej, podczas gdy 1 nie otrzymał z powodu błędu farmaceuty; spośród 88 pacjentów z grupy kontrolnej, 73 faktycznie otrzymało sól fizjologiczną placebo, podczas gdy 15 otrzymało otwartą próbę hydrokortyzonu w dawce stresowej przez naruszenie protokołu i zgodnie z zaleceniami lekarzy prowadzących (4).

Analiza wielu zmiennych — modyfikatory efektu Oprócz zmiennych opisanych w podsekcji Wyniki analiza wielu zmiennych będzie zawierać następujące potencjalne modyfikatory efektu: źródło danych (badanie VSE2 vs. VSE1), ośrodek badawczy (4), grupa (VSE vs. kontrola), przyczyna zatrzymania krążenia (sercowa vs. pozasercowa), miejsce wystąpienia zatrzymania krążenia (monitorowane vs. niemonitorowane), początkowy rytm zatrzymania krążenia (podatny na defibrylację vs. nienadający się do defibrylacji), zastosowanie atropiny (tak vs. nie), przepisana dawka całkowita sody oczyszczonej, wystąpienie zatrzymania krążenia w dniu świątecznym vs. roboczym; Występowanie zatrzymania krążenia w nocy (23:00-07:00) vs. od rana do późnego wieczora (07:00-23:00), całkowita dawka epinefryny podczas RKO i hipotermia terapeutyczna (stosowanie vs. niestosowanie).

Wszystkie analizy zostaną przeprowadzone przy użyciu oprogramowania SPSS w wersji 22.0 (IBM, Armonk, NY) i procedury procesowej dla SPSS, wersja 2.15. Odniesienie do metodologii statystycznej: Hayes AF. Część II, Analiza mediacji. W: Hayes AF, wyd. Wprowadzenie do mediacji, moderacji i analizy procesu warunkowego. Podejście oparte na regresji. The Guilford Press, Nowy Jork. 2013, 3-419. 85-207.