Arterieller Druck und Stressdosis-Steroide bei Herzstillstand.

HINTERGRUND UND BEGRÜNDUNG Der Nutzen von Stressdosis-Hydrocortison bei Herzstillstand ist ungewiss, insbesondere wenn seine Verabreichung 10 Stunden nach der Rückkehr des spontanen Kreislaufs (ROSC) beginnt (1). Eine solche Verzögerung übersteigt wahrscheinlich das therapeutische Fenster zur Verhinderung schädlicher Hypotonie-Episoden nach der Wiederbelebung (2) durch eine Steroid-induzierte hämodynamische Stabilisierung (3, 4).

Im Zusammenhang mit NCT02408939 zeigten kürzlich durchgeführte explorative Post-hoc-Analysen bei Schocks nach der Reanimation (n=191) ein verbessertes hämodynamisches Profil nach ROSC bei Patienten, die mit der Kombination aus Vasopressin, Steroiden und Epinephrin (VSE) behandelt wurden. Die gepoolten Daten stammen aus unseren früheren randomisierten klinischen Studien (RCTs) VSE 1 und VSE 2 (3,4) „Fehlen einer frühen Postreanimationshypotonie“ (2)] und „≥1 aufgezeichneter/analysierter mittlerer arterieller Druckwert (MAP) am Tag 1 von > 80 mmHg (2)“ waren signifikant häufiger bei VSE-Patienten als bei Kontrollen. Unter Berücksichtigung der kurzen Vasopressin-Halbwertszeit von 24 min und der Tatsache, dass das VSE-Protokoll die Verwendung von Vasopressin ausschließlich während der Herz-Lungen-Wiederbelebung (HLW) vorschreibt (3,4), postulieren wir, dass die häufigere „Tag-1-MAP> 80 mmHg“ zugeschrieben werden kann zu den MAP-stabilisierenden Wirkungen von Steroiden mit früher Belastungsdosis (3,4). Unter dieser Annahme könnte eine Mediationsanalyse der VSE-Ergebnisvorteile durch Tag-1-MAP die Wissenslücke über die Nützlichkeit von Steroiden bei Herzstillstand weiter schließen (5).

METHODEN Studiendesign. Intention-to-treat, retrospektive Analyse von prospektiv erhobenen Daten aus zwei RCTs (3,4). Die Studienteilnehmer wurden auf Intensiv- oder Koronarstationen (ICUs oder CCUs) von drei tertiären Versorgungszentren hospitalisiert: Evaggelismos General Hospital und 401 Greek Army Hospital (beide in Athen, Griechenland) und University Hospital of Larissa, Larissa, Griechenland.

Ethik und Anerkennung. Die vorliegende Analyse anonymisierter, zuvor gesammelter und elektronisch gespeicherter Patientendaten (siehe auch Detaillierte Beschreibungen von NCT00729794 und NCT02408939) ist mit keiner klinischen Intervention verbunden, und daher haben die Prüfärzte einen Verzicht auf die informierte Einwilligung beider Patienten beantragt oder seine/ihre nächsten Angehörigen.

Analyseendpunkte werden im entsprechenden Unterabschnitt vorgestellt. Patienten. Die Referenzstudienpopulation besteht aus 368 Patienten (Krankenhaus Evaggelismos, n = 288/368 = 78,2 %). mit innerklinischem Herzstillstand, der Adrenalin während der HLW gemäß den Reanimationsleitlinien von 2005 benötigte (6). Während der HLW erhielten die Patienten der VSE-Gruppe (n=178) auch Vasopressin und Methylprednisolon und Kontrollen (n=190) die entsprechenden Kochsalzlösungs-Placebos. 4 Stunden nach der CPR gab es 211 überlebende Patienten (VSE-Gruppe, n=115), die auf einen Postreanimationsschock untersucht wurden (3,4). 103 Patienten der VSE-Gruppe wurden dann einer Belastungsdosis Hydrocortison und 88 Kontrollen einem Kochsalzlösungs-Placebo zugeteilt. Von den 103 Patienten der VSE-Gruppe erhielten 102 eine Belastungsdosis Hydrocortison, während 1 dies aufgrund eines Fehlers des Studienapothekers nicht erhielt; Von den 88 Patienten der Kontrollgruppe erhielten 73 tatsächlich ein Kochsalzlösungs-Placebo, während 15 aufgrund einer Verletzung des Protokolls und gemäß den Anweisungen ihrer behandelnden Ärzte eine unverblindete Belastungsdosis Hydrocortison erhielten (4).

Multivariable Analyse – Effektmodifikatoren Zusätzlich zu den im Unterabschnitt „Ergebnisse“ beschriebenen Variablen umfasst die multivariable Analyse die folgenden potenziellen Effektmodifikatoren: Datenquelle (VSE2- vs. VSE1-Studie), Studienzentrum (4), Gruppe (VSE vs. Kontrolle), Herzstillstandsursache (kardialer vs. nicht-kardialer), Bereich des Auftretens des Herzstillstands (überwacht vs. nicht überwacht), anfänglicher Herzstillstandsrhythmus (schockbar vs. nicht schockbar) Atropinanwendung (ja vs. nein), vorgeschriebene Gesamtdosis von Natriumbikarbonat, Herzstillstand am Feiertag vs. Werktag; Auftreten eines Herzstillstands nachts (23:00–07:00) vs. morgens bis spätabends (07:00–23:00), Gesamtdosis von Epinephrin während der HLW und therapeutische Hypothermie (Verwendung vs. Nichtverwendung).

Alle Analysen werden mit SPSS Version 22.0 (IBM, Armonk, NY) und dem Prozessverfahren für SPSS, Version 2.15, durchgeführt. Referenz zur statistischen Methodik: Hayes AF. Teil II, Mediationsanalyse. In: Hayes AF, Hrsg. Einführung in Mediation, Moderation und bedingte Prozessanalyse. Ein regressionsbasierter Ansatz. Die Guilford Press, New York. 2013, 3-419. 85-207.