Presión arterial y esteroides en dosis de estrés en paro cardíaco.

ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN La utilidad de la hidrocortisona en dosis de estrés en el paro cardíaco es incierta, especialmente cuando su administración comienza 10 horas después del retorno de la circulación espontánea (ROSC) (1). Tal demora, probablemente excede la ventana terapéutica para la prevención de episodios perjudiciales de hipotensión posresucitación (2) a través de una estabilización hemodinámica inducida por esteroides (3,4).

En el contexto de NCT02408939, los análisis exploratorios post hoc recientes en el shock posterior a la reanimación (n = 191) mostraron un perfil hemodinámico posterior al RCE temprano mejorado en pacientes tratados con la combinación de vasopresina, esteroides y epinefrina (VSE). Los datos agrupados se originaron a partir de nuestros ensayos clínicos aleatorizados (ECA) VSE 1 y VSE 2 anteriores (3,4) Registros de "presión arterial sistólica (SAP) post-ROSC temprana > 90" mmHg [es decir, "ausencia de hipotensión temprana posterior a la reanimación" (2)], y "≥1 valor de presión arterial media (PAM) del día 1 registrado/analizado de >80 mmHg (2)" fueron significativamente más frecuentes en pacientes con VSE que en los controles. Después de considerar la corta vida media de la vasopresina de 24 min y que el protocolo VSE exige el uso de vasopresina únicamente durante la reanimación cardiopulmonar (RCP) (3,4), postulamos que el "día-1 PAM>80 mmHg" más frecuente se puede atribuir a los efectos estabilizadores de MAP de los primeros esteroides en dosis de estrés (3,4). Bajo esta suposición, un análisis de mediación de los beneficios de los resultados de VSE a través del MAP del día 1 podría abordar aún más la brecha de conocimiento sobre la utilidad de los esteroides en el paro cardíaco (5).

MÉTODOS Diseño del estudio. Análisis retrospectivo por intención de tratar de datos recopilados prospectivamente de dos ECA (3,4). Los participantes del estudio fueron hospitalizados en unidades de cuidados intensivos o coronarios (UCI o CCU) de tres centros de atención terciaria: el Hospital General Evaggelismos y el Hospital del Ejército Griego 401 (ambos en Atenas, Grecia) y el Hospital Universitario de Larissa, Larissa, Grecia.

Ética y Aprobación. El presente análisis de datos de pacientes no identificados, recopilados previamente y almacenados electrónicamente (consulte también las Descripciones detalladas de NCT00729794 y NCT02408939) no está asociado con ninguna intervención clínica y, por lo tanto, los investigadores han solicitado una exención del consentimiento informado del paciente. o su familiar más cercano.

Análisis de puntos finales se presentan en la subsección dedicada. Pacientes. La población de referencia del estudio está formada por 368 pacientes (Hospital Evaggelismos, n=288/368=78,2%) con paro cardíaco intrahospitalario, que requirió epinefrina durante la RCP de acuerdo con las Directrices de reanimación de 2005 (6). Durante la RCP, los pacientes del grupo VSE (n=178) también recibieron vasopresina y metilprednisolona y los controles (n=190) los respectivos placebos de solución salina. A las 4 horas después de la RCP, hubo 211 pacientes sobrevivientes (grupo VSE, n = 115), que fueron evaluados por shock posterior a la reanimación (3,4). Ciento tres pacientes del grupo VSE fueron luego asignados a dosis de estrés de hidrocortisona y 88 controles a placebo de solución salina. De los 103 pacientes del grupo VSE, 102 recibieron hidrocortisona en dosis de estrés, mientras que 1 no lo hizo debido a un error del farmacéutico del estudio; de los 88 pacientes del grupo de control, 73 en realidad recibieron placebo de solución salina, mientras que 15 recibieron hidrocortisona en dosis de estrés de etiqueta abierta por violación del protocolo y de acuerdo con las órdenes de sus médicos tratantes (4).

Análisis multivariable: modificadores de efectos Además de las variables descritas en la subsección Resultados, el análisis multivariable incluirá los siguientes modificadores de efectos potenciales: fuente de datos (estudio VSE2 frente a VSE1), centro de estudio (4), grupo (VSE frente a control), causa del paro cardíaco (cardíaco frente a no cardíaco), área de ocurrencia del paro cardíaco (controlado frente a no monitorizado), ritmo inicial del paro cardíaco (desfibrilable frente a no desfibrilable) uso de atropina (sí frente a no), dosis total prescrita de bicarbonato de sodio, ocurrencia de paro cardíaco en días festivos vs días laborables; Ocurrencia de paro cardíaco en la noche (23:00-07:00) versus desde la mañana hasta la noche (07:00-23:00), dosis total de epinefrina durante la RCP e hipotermia terapéutica (uso versus no uso).

Todos los análisis se realizarán con SPSS versión 22.0 (IBM, Armonk, NY) y Process Procedure for SPSS, versión 2.15. Referencia de metodología estadística: Hayes AF. Parte II, Análisis de la Mediación. En: Hayes AF, ed. Introducción a la mediación, moderación y análisis de procesos condicionales. Un enfoque basado en la regresión. The Guilford Press, Nueva York. 2013, 3-419. 85-207.