Ocena aktualnych strategii mocowania i zakładania cewników blokujących nerwy obwodowe: badanie równoważności

Ogólnie rzecz biorąc, cele zakładania i zakładania cewnika do blokady nerwów obwodowych (PNB) obejmują zachowanie pozycji i integralności cewnika, integralności skóry i unikanie infekcji. Aby to osiągnąć, cewniki blokujące nerwy w Boston Children's Hospital (BCH) są mocowane do skóry pacjenta i ubierane na wiele sposobów, zwykle w oparciu o preferencje dostawcy.

Tak jak opiekunowie rutynowo stosują kilka kombinacji taśm, opatrunków okluzyjnych i preparatów skórnych w celu zabezpieczenia i ochrony cewników dożylnych (wszystkie uważane za standardowe w oparciu o częstotliwość ich używania), tak samo członkowie regionalnej służby ubierają PNB cewniki z różnymi kombinacjami kotwic cewników, Dermabond, Mastisol i Tegaderms. Dokładne kombinacje opierają się na preferencjach i/lub nawykach lekarza, chociaż wszystkie schematy opatrunków na ogół wykorzystują co najmniej standardową kotwicę cewnika (dostarczoną przez producenta cewnika) i Tegaderm, często z dodatkiem Mastisol lub Dermabond lub obu w kombinacji. Cztery możliwe kombinacje w obecnym użyciu to:

1. Kotwica cewnika i tylko Tegaderm; 2. kotwica cewnika, Mastisol i Tegaderm; 3. kotwica cewnika, Dermabond i Tegaderm; 4. kotwica cewnika, Mastisol, Dermabond i Tegaderm

Ponieważ nie prowadzi się formalnej ewidencji rodzajów i/lub składników opatrunków, nie ma dokładnego sposobu ilościowego określenia częstotliwości stosowania tych rodzajów opatrunków, a tym bardziej, czy pewne strategie opatrunków były w przeszłości bardziej skuteczne niż inne, utrzymując integralność cewnika i otaczających go skóra.

Te różnice w rutynowej praktyce sugerują, że nie ma zgody co do korzyści płynących z dodania Mastisol lub Dermabond (lub obu) do schematu opatrunkowego, zwłaszcza biorąc pod uwagę ich potencjalne zagrożenia, które obejmują podrażnienie skóry (Mastisol, anegdota w BCH), wydatki (Dermabond, około 20 USD/użycie) i czas (kilka minut czasu suszenia dla każdego z tych dodanych elementów).

Mastisol jest wodoodpornym, przezroczystym płynnym klejem, który w dużej mierze zastąpił nalewkę z benzoesu jako część opatrunków okluzyjnych (do cewników blokujących nerwy, kroplówek, wkłuć tętniczych i centralnych), ponieważ według doniesień ma znacznie mniejsze ryzyko podrażnienia skóry (1). Jako taki Mastisol stał się zasadniczo standardem pielęgnacji skóry i opatrywania wielu typów cewników. Artykuły w literaturze dotyczącej znieczulenia regionalnego zarówno u dorosłych, jak i u dzieci wspominają o stosowaniu Mastisol jako rutynowego elementu mocowania cewnika i opatrunku (2-4). Jednak w literaturze niewiele jest danych oceniających skuteczność Mastisol w zakresie zmniejszania wycieków lub przemieszczeń cewnika, a tym samym uzasadniających jego dalsze stosowanie jako części opatrunków cewnika. W jednym badaniu przeprowadzonym na zdrowych osobach dorosłych wykazano różnice w sile potrzebnej do usunięcia zaklejonego taśmą cewnika IV z lub bez Mastisol (64 ± 1 w porównaniu z 46 ± 2 Newtonami), jednak nie ma danych na temat częstości przemieszczania cewnika w czasie w warunkach klinicznych (5). Jeden opis przypadku w literaturze pediatrycznej sugeruje teoretyczną korzyść ze stosowania Mastisolu w zakresie zapobiegania przemieszczeniu cewnika do znieczulenia regionalnego, ale również nie dostarcza żadnych danych klinicznych (6).

Dermabond to cyjanoakrylanowy klej tkankowy, który tworzy silne wiązanie na przylegających krawędziach rany, umożliwiając normalne gojenie poniżej i służąc jako bariera dla infiltracji bakteryjnej rany. Został wprowadzony do obrotu w celu zastąpienia szwów o średnicy 5-0 lub mniejszej do naprawy nacięć lub ran szarpanych. Wykazano, że ten klej oszczędza czas podczas gojenia rany, zapewnia elastyczną wodoodporną powłokę ochronną i eliminuje potrzebę usuwania szwów. Podobnie jak Mastisol, Dermabond stał się powszechnym dodatkiem do opatrunków cewnikowych PNB w celu zabezpieczenia i zamknięcia miejsca nakłucia/wkłucia zarówno w BCH, jak iw całym kraju. I znowu, podobnie jak w przypadku Mastisol, dostępnych jest niewiele danych dotyczących tego, czy stosowanie Dermabondu jako części schematu opatrunku ma jakiekolwiek znaczenie w zakresie przemieszczania cewnika lub zapobiegania infekcji. Dopiero w 2003 roku zgłoszono serię przypadków trzech pacjentów, w których opisano włączenie Dermabond jako techniki oferującej prostą, alternatywną metodę zabezpieczenia cewnika przez dłuższy czas, ale nie dającej żadnych jakościowych ani ilościowych danych dotyczących wyników (7). Zalecane są również inne, bardziej inwazyjne metody mocowania cewników, takie jak szycie, wsteczne podskórne tunelowanie (8) i szwy skórne (9).

Dostawcy w BCH i innych krajach nie tyle nie zgadzają się co do tego, jaki może być prawidłowy opatrunek dla cewnika z blokadą nerwu, ponieważ po prostu nie mają odpowiednich danych, które mogłyby pomóc im w podejmowaniu decyzji. Lekarze z BCH i innych instytucji stosują tę metodę, którą uważają za najlepszą, włączając własne doświadczenia, jak również doświadczenia innych klinicystów. Wszyscy zgadzają się co do tego, że podstawowym celem lub korzyścią dobrego systemu opatrunkowego jest skuteczna stabilizacja cewnika, zapobieganie niedrożności lub wyciekowi cewnika, utrzymywanie miejsca zabiegu w czystości i suchości oraz unikanie infekcji. Jednak do tej pory opatrunki z cewnikiem blokującym nerwy nie były badane w żaden rygorystyczny sposób, który mógłby ocenić różne techniki pod kątem takich wyników.

Ogólnie rzecz biorąc, dostępna jest niewielka literatura na ten temat, pomimo domniemanego znaczenia opatrunku w utrzymaniu odpowiedniej pozycji cewnika z blokadą nerwu i końcówki dla maksymalnej skuteczności. Literatura, jeśli można to tak nazwać, składa się głównie z licznych filmów na YouTube opisujących metody zakładania i zabezpieczania cewników nerwowych (10); jednakże żadne z nich nie zostało ocenione w żadnej rygorystycznej analizie prospektywnej lub retrospektywnej. (W tym miejscu nawiązano do tej ogólnej kategorii filmów z YouTube, ponieważ zasadniczo są one źródłem i odzwierciedlają standard opieki i jako takie wskazują na względny brak rygorystycznej oceny dostępnych obecnie technik mocowania cewnika).

Dlatego badacze chcą zbadać, czy dodanie Mastisol, Dermabond lub obu do opatrunków z cewnikiem PNB tutaj w BCH ma jakikolwiek wpływ na wyniki, takie jak przemieszczenie lub funkcjonowanie cewnika, integralność skóry i unikanie infekcji. W związku z tym badacze proponują prospektywne, randomizowane badanie równoważności rodzajów opatrunków z hipotezą, że nie ma więcej niż 10% różnicy w szybkości przemieszczania się cewnika (główny punkt końcowy) między 4 powszechnie stosowanymi schematami opatrunków dla cewników PNB w BCH.