Inhibitor COX-2 w zapobieganiu zapaleniu trzustki po ERCP

Ta prospektywna, randomizowana, kontrolowana próba została przeprowadzona w 8 szpitalach trzeciego stopnia w Chinach. Do badania kwalifikowano pacjentów (w wieku 18-90 lat) z brodawką natywną planowaną do diagnostycznego lub terapeutycznego ERCP. Kryteria wykluczenia obejmowały przeciwwskazania do ECPW, rozpoznany guz głowy trzustki, przebytą sfinkterotomię dróg żółciowych bez planowanego wstrzyknięcia środka kontrastowego do przewodu trzustkowego, ostre zapalenie trzustki w ciągu 3 dni, ECPW w celu usunięcia lub wymiany stentu żółciowego bez przewidywanego pankreatogramu, rozpoznaną czynną chorobę sercowo-naczyniową lub naczyniowo-mózgową, niechęć lub niemożność wyrażenia zgody oraz kobiety w ciąży lub karmiące piersią. Wskazania lub przeciwwskazania do ECPW były ustalane przez endoskopistów lub anestezjologów przed ECPW; obejmowały one ryzyko dla zdrowia lub życia pacjenta, które uznano za większe niż potencjalne korzyści z ECPW, stwierdzoną lub podejrzewaną perforację narządów wewnętrznych oraz niestabilność hemodynamiczną. Stratyfikację ryzyka pacjentów określono na podstawie kryteriów zastosowanych w badaniu Elmunzera i współpracowników. Pacjenci zostali uznani za pacjentów wysokiego ryzyka zapalenia trzustki po ERCP, jeśli spełnili co najmniej jedno z głównych kryteriów lub dwa lub więcej mniejszych kryteriów. Stan ryzyka pacjentów został określony natychmiast po zabiegu przez jednego badacza w każdym miejscu, który był zamaskowany do przydziału do grupy.

Randomizacja i maskowanie Koordynator badania przeprowadził randomizację bloków (dziesięć w każdym bloku). Lista randomizacji została wygenerowana komputerowo i podzielona na warstwy według poszczególnych ośrodków. Pacjenci zostali losowo przydzieleni w stosunku 1:1, przed otrzymaniem ERCP, albo do uniwersalnej grupy przed zabiegiem, albo do grupy po zabiegu ze stratyfikacją ryzyka. Inhibitor Cox-2 lub indometacyna były podawane w sali zabiegowej przed lub po ERCP przez jednego badacza w każdym ośrodku, który nie brał udziału w gromadzeniu i analizie danych. Endoskopiści i asystenci, którzy uczestniczyli w procedurach ERCP, zostali zamaskowani do przydziału do grup. Badacze, którzy zbierali dane demograficzne lub związane z procedurą lub brali udział w ocenie powikłań po ERCP, również byli maskowani do przydziału do grup. Pacjenci nie byli maskowani do przydziału leczenia.

Przed rozpoczęciem tego badania wykazano, że pooperacyjna selektywna indometacyna u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka jest skuteczna w zapobieganiu zapaleniu trzustki po ERCP.

Wyniki Głównym wynikiem badania była częstość występowania zapalenia trzustki po ERCP. Rozpoznanie zapalenia trzustki po ERCP ustalano, jeśli po 24 godzinach od zabiegu pojawił się nowy ból w nadbrzuszu związany z podwyższoną co najmniej trzykrotnością aktywności amylazy w surowicy co najmniej 3-krotnie powyżej górnej granicy normy i hospitalizacją przez co najmniej 2 noce. Drugorzędowym punktem końcowym była częstość umiarkowanego do ciężkiego zapalenia trzustki po ERCP. Zdefiniowaliśmy ciężkość zapalenia trzustki zgodnie z kryteriami zgłoszonymi przez Cottona i współpracowników.

Inne powikłania po ERCP (w tym krwawienie, infekcja dróg żółciowych, perforacja i wszelkie działania niepożądane wymagające przyjęcia do szpitala lub przedłużonego pobytu w szpitalu w celu dalszego postępowania) były monitorowane zgodnie z wcześniejszym opisem.24 Krwawienie o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego definiowano jako klinicznie istotne krwawienie ze spadkiem stężenia hemoglobiny o co najmniej 3 g/l, z koniecznością transfuzji, interwencji angiograficznej lub zabiegu chirurgicznego. 23 pacjentów skontaktowano po 30 dniach w celu oceny późnych powikłań (w tym opóźnionego krwawienia lub zdarzeń niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego lub nerek); to była ostateczna kontynuacja.

Badacz, który był zaznajomiony z ECPW w każdym miejscu i zamaskowany przydziałem do leczenia, rejestrował parametry związane z procedurą, w tym metody kaniulacji, liczbę prób kaniulacji oraz niezamierzoną kaniulację przewodu trzustkowego, pankreatografię i profilaktyczne umieszczenie stentu przewodu trzustkowego. Ten sam badacz zarejestrował również dane demograficzne pacjentów, zdarzenia niepożądane po ERCP potencjalnie spowodowane procedurą lub badanym lekiem oraz dane z obserwacji. Wszystkie dane zostały następnie wprowadzone do internetowej bazy danych i zarządzane przez niezależnych badaczy.

Stopień ciężkości powikłań po ERCP określono według kryteriów Cottona:23 łagodne (zapalenie trzustki po zabiegu wymagającym przyjęcia lub przedłużenia planowanego przyjęcia do 2-3 dni); umiarkowany (zapalenie trzustki po zabiegu wymagające hospitalizacji 4-10 dni); i ciężkie (zapalenie trzustki po zabiegu wymagającym hospitalizacji powyżej 10 dni lub krwotoczne zapalenie trzustki, ropowica lub torbiel rzekoma lub interwencja). Szczegółowe definicje innych zdarzeń niepożądanych znajdują się w załączniku.