Strona główna Ciśnienie krwi (HBP) — ukierunkowane postępowanie w nadciśnieniu tętniczym w stadium 3-4 CKD

Nadciśnienie tętnicze u osób z przewlekłą chorobą nerek (PChN) jest bardzo powszechne, trudne do zdiagnozowania i często źle kontrolowane. Rozpoznanie i leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek jest trudne ze względu na wyraźnie zmienione wzorce i rytmy ciśnienia krwi (BP) w okresie 24-godzinnym (tj. sierść i nadciśnienie maskowane u tych osób. Zgłasza się, że konwencjonalne zapisy BP uzyskane w gabinecie dostarczają niedokładnych szacunków rzeczywistego obciążenia BP ocenianego za pomocą technik monitorowania BP poza gabinetem. Samodzielny pomiar BP przez samych pacjentów w domu zapewnia dokładniejsze oszacowanie BP pacjenta w ciągu dnia. Podobnie jak w przypadku ogólnej populacji z nadciśnieniem tętniczym, badania kliniczne potwierdzają pogląd, że wśród osób z przewlekłą chorobą nerek domowe monitorowanie BP ma kilka zalet w porównaniu z konwencjonalnymi rejestracjami BP w gabinecie w rozpoznawaniu nadciśnienia tętniczego i szacowaniu związanego z nim ryzyka sercowo-naczyniowego i nerkowego. W porównaniu z BP w gabinecie, zapisy BP w domu wykazują bliższy związek ze wskaźnikami uszkodzenia narządu docelowego, takimi jak wskaźnik masy lewej komory i prędkość fali tętna aorty (PWV). Co więcej, w porównaniu z BP w gabinecie, zapisy BP w domu są silniejszymi predyktorami tempa pogarszania się czynności nerek w czasie i wystąpienia schyłkowej choroby nerek (ESRD) wymagającej dializy. Co ważne, wykazano, że zapisy BP w domu mają większą wartość w porównaniu z BP w gabinecie w przewidywaniu ryzyka zgonu z jakiejkolwiek przyczyny i z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Możliwość wykonywania wielokrotnego monitorowania BP w domu przez kilka dni, tygodni lub miesięcy daje możliwość dokładnej oceny zmian w poziomie BP i odpowiedzi na leczenie hipotensyjne w perspektywie długoterminowej. W związku z tym kilka badań z randomizacją przeprowadzonych w ogólnej populacji z nadciśnieniem tętniczym dostarczyło dowodów na to, że monitorowanie BP w domu jest prostym podejściem do comiesięcznego kierowania leczeniem nadciśnienia. W metaanalizie 37 badań z randomizacją (obejmujących dane od 9 446 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym) wykazano, że w porównaniu z leczeniem nadciśnienia tętniczego opartym na klinicznym pomiarze BP, monitorowanie BP w domu wiązało się ze znacznie większym obniżeniem skurczowego BP [średnia ważona różnica ( BMR): -2,63 mmHg; 95% przedział ufności (CI): -4,24, -1,02] oraz rozkurczowego BP (WMD: -1,68 mmHg; 95% CI: -2,58, -0,79). Wdrożenie domowego monitorowania BP jako narzędzia wspomagającego leczenie nadciśnienia tętniczego wiązało się z częstszą redukcją liczby przepisywanych leków hipotensyjnych [ryzyko względne (RR): 2,02; 95% CI: 1,32-3,11] i zmniejszały ryzyko inercji terapeutycznej, definiowanej jako niezmieniony schemat leczenia hipotensyjnego pomimo obecności niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego (RR: 0,82; 95% CI: 0,68-0,99).

W przeciwieństwie do zgromadzonych dowodów przemawiających za stosowaniem domowego leczenia nadciśnienia tętniczego (HBP) w populacjach bez PChN, jedynym badaniem oceniającym rolę domowego monitorowania BP jako narzędzia do osiągnięcia docelowych wartości BP u pacjentów z PChN było badanie poprzednie, małe, randomizowane badanie obejmujące 65 pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek poddawanych hemodializie podtrzymującej. W tym badaniu stosowanie domowego monitorowania BP przez 6 miesięcy przyniosło znacząco większe obniżenie ambulatoryjnego BP między dializami w porównaniu z konwencjonalnym leczeniem nadciśnienia opartym na rutynowych zapisach BP przed dializą (średnie 24-godzinne BP na koniec badania: 135/76 vs. 147/79 mmHg, p<0,05). Pomimo tego, że przewiduje się, iż stosowanie domowego monitoringu BP wśród osób z nadciśnieniem tętniczym i PChN przełamie barierę białego fartucha i efektu maskowanego nadciśnienia tętniczego oraz poprawi inercję terapeutyczną, nadal nie ma solidnych dowodów na wartość stosowania tej techniki jako prostej metody leczenia. podejście mające na celu poprawę kontroli BP i maksymalizację związanych z tym korzyści w zakresie regresji uszkodzeń narządów docelowych.