Home Blood Pressure (HBP)-Gestione guidata dell'ipertensione nella fase 3-4 CKD

L'ipertensione tra le persone con malattia renale cronica (CKD) è molto comune, difficile da diagnosticare e spesso scarsamente controllata. L'identificazione e la gestione dell'ipertensione tra i pazienti con CKD è impegnativa, a causa dei modelli e dei ritmi marcatamente alterati della pressione arteriosa (PA) durante il periodo di 24 ore (cioè, stato non dipping e ipertensione notturna) e l'elevata prevalenza di bianco mantello e ipertensione mascherata in questi individui. Si riporta che le registrazioni convenzionali della PA ottenute in ufficio forniscono stime imprecise del carico effettivo della PA valutato utilizzando tecniche di monitoraggio della PA fuori dall'ufficio. La pressione arteriosa automisurata dai pazienti stessi a casa fornisce una stima più accurata della pressione arteriosa diurna del paziente. Analogamente alla popolazione ipertesa in generale, gli studi clinici supportano l'idea che tra le persone con insufficienza renale cronica, il monitoraggio domiciliare della pressione arteriosa offra numerosi vantaggi rispetto alle registrazioni convenzionali della pressione arteriosa in ufficio nella diagnosi dell'ipertensione e nella stima del rischio cardiovascolare e renale associato. Rispetto alla PA in ufficio, le registrazioni della PA domiciliare mostrano una più stretta associazione con gli indici di danno dell'organo bersaglio, come l'indice di massa ventricolare sinistra e la velocità dell'onda del polso aortico (PWV). Inoltre, rispetto alla PA in ufficio, le registrazioni della PA domiciliare sono predittori più forti del tasso di declino della funzione renale nel tempo e della malattia renale allo stadio terminale (ESRD) che richiede la dialisi. È importante sottolineare che le registrazioni della PA domiciliare hanno dimostrato di avere un valore maggiore rispetto alla PA in ufficio nel predire il rischio di mortalità per tutte le cause e cardiovascolare.

La possibilità di eseguire ripetuti controlli domiciliari della pressione arteriosa per diversi giorni, settimane o mesi offre la possibilità di valutare con precisione le alterazioni dei livelli di pressione arteriosa e le risposte alla terapia antipertensiva a lungo termine. Di conseguenza, diversi studi controllati randomizzati condotti nella popolazione ipertesa generale hanno dimostrato che il monitoraggio domiciliare della PA è un approccio semplice per guidare la gestione dell'ipertensione su base mensile. In una meta-analisi di 37 studi controllati randomizzati (incorporando i dati di 9.446 pazienti ipertesi), è stato dimostrato che rispetto alla gestione clinica dell'ipertensione basata sulla PA, il monitoraggio domiciliare della PA era associato a una riduzione significativamente maggiore della PA sistolica [differenza media ponderata ( WMD): -2,63 mmHg; Intervallo di confidenza al 95% (IC): -4,24, -1,02] e nella PA diastolica (WMD: -1,68 mmHg; IC al 95%: -2,58, -0,79). L'implementazione del monitoraggio domiciliare della PA come strumento per guidare la gestione dell'ipertensione è stata associata a riduzioni più frequenti del numero di farmaci antipertensivi prescritti [rischio relativo (RR): 2,02; IC 95%: 1,32-3,11] e ridotto il rischio di inerzia terapeutica, definita come regime antipertensivo invariato nonostante la presenza di ipertensione incontrollata (RR: 0,82; IC 95%: 0,68-0,99).

Contrariamente alle prove accumulate a sostegno dell'uso della gestione dell'ipertensione guidata dalla PA domiciliare (HBP) nelle popolazioni non affette da CKD, l'unico studio che ha indagato il ruolo del monitoraggio domiciliare della PA come strumento per raggiungere gli obiettivi di PA nei pazienti con CKD è stato un precedente, piccolo studio randomizzato che ha arruolato 65 pazienti con ESRD in emodialisi di mantenimento. In questo studio l'uso del monitoraggio domiciliare della PA per 6 mesi ha prodotto una riduzione significativamente maggiore della PA ambulatoriale interdialitica rispetto alle gestioni convenzionali dell'ipertensione basate sulle registrazioni di routine della PA pre-dialisi (media della PA nelle 24 ore alla fine dello studio: 135/76 rispetto 147/79 mmHg, p<0,05). Nonostante si preveda che l'uso del monitoraggio domiciliare della PA tra le persone con ipertensione e CKD superi le barriere degli effetti del camice bianco e dell'ipertensione mascherata e migliori l'inerzia terapeutica, non ci sono ancora solide prove sul valore dell'uso di questa tecnica come semplice approccio per migliorare il controllo della pressione arteriosa e massimizzare i benefici associati sulla regressione del danno dell'organo bersaglio.