Controle Guiado da Pressão Arterial (HA) da Hipertensão no Estágio 3-4 DRC

A hipertensão entre pessoas com doença renal crônica (DRC) é muito comum, difícil de diagnosticar e muitas vezes mal controlada. A identificação e o manejo da hipertensão entre os pacientes com DRC são desafiadores, devido aos padrões e ritmos da pressão arterial (PA) marcadamente alterados durante o período de 24 horas (ou seja, estado de não queda e hipertensão noturna) e à alta prevalência de branco jaleco e hipertensão mascarada nesses indivíduos. Relata-se que os registros convencionais de PA obtidos no consultório fornecem estimativas imprecisas da verdadeira carga de PA avaliada usando técnicas de monitoramento de PA fora do consultório. A PA automedida pelos próprios pacientes em casa fornece uma estimativa mais precisa da PA diurna do paciente. Da mesma forma que para a população hipertensa em geral, estudos clínicos apóiam a noção de que, entre as pessoas com DRC, o monitoramento doméstico da PA oferece várias vantagens sobre os registros convencionais da PA no consultório no diagnóstico de hipertensão e na estimativa do risco cardiovascular e renal associado. Em comparação com a PA do consultório, os registros da PA em casa exibem uma associação mais próxima com índices de lesão de órgãos-alvo, como índice de massa ventricular esquerda e velocidade da onda de pulso (VOP) aórtica. Além disso, em comparação com a PA do consultório, os registros da PA em casa são preditores mais fortes da taxa de declínio da função renal ao longo do tempo e da incidência de doença renal terminal (ESRD) que requer diálise. É importante ressaltar que os registros da PA em casa mostraram ter um valor mais forte em relação à PA do consultório na previsão do risco de mortalidade cardiovascular e por todas as causas.

A viabilidade de realizar monitoramentos pressóricos domiciliares repetidos por vários dias, semanas ou meses oferece a capacidade de avaliar com precisão as alterações nos níveis pressóricos e as respostas à terapia anti-hipertensiva em longo prazo. Consequentemente, vários estudos randomizados controlados conduzidos na população hipertensa em geral forneceram evidências de que o monitoramento domiciliar da PA é uma abordagem simples para orientar o manejo mensal da hipertensão. Em uma meta-análise de 37 ensaios clínicos randomizados (incorporando dados de 9.446 pacientes hipertensos), foi demonstrado que, em comparação com o tratamento clínico da hipertensão baseado na pressão arterial, o monitoramento doméstico da pressão arterial foi associado a uma redução significativamente maior na pressão arterial sistólica [diferença média ponderada ( WMD): -2,63 mmHg; Intervalo de confiança de 95% (IC): -4,24, -1,02] e na PA diastólica (WMD: -1,68 mmHg; IC 95%: -2,58, -0,79). A implementação do monitoramento domiciliar da PA como uma ferramenta para orientar o manejo da hipertensão foi associada a reduções mais frequentes no número de medicamentos anti-hipertensivos prescritos [risco relativo (RR): 2,02; 95% CI: 1,32-3,11] e reduziu o risco de inércia terapêutica, definida como regime anti-hipertensivo inalterado, apesar da presença de hipertensão não controlada (RR: 0,82; IC 95%: 0,68-0,99).

Em contraste com as evidências acumuladas que apoiam o uso do controle domiciliar da PA (PAE) para hipertensão em populações sem DRC, o único estudo a investigar o papel do monitoramento domiciliar da PA como uma ferramenta para atingir as metas de PA em pacientes com DRC foi um estudo anterior, pequeno e randomizado envolvendo 65 pacientes com insuficiência renal terminal em hemodiálise de manutenção. Neste estudo, o uso do monitoramento doméstico da PA por 6 meses produziu uma redução significativamente maior na PA ambulatorial interdialítica em comparação com o tratamento convencional da hipertensão com base nos registros de PA pré-diálise de rotina (PA média de 24 horas no final do estudo: 135/76 versus 147/79 mmHg, p<0,05). Apesar de se prever que o uso da monitorização domiciliar da PA entre pessoas com hipertensão e DRC supere as barreiras dos efeitos do avental branco e da hipertensão mascarada e melhore a inércia terapêutica, ainda não há evidências sólidas sobre o valor do uso dessa técnica como um método simples abordagem para melhorar o controle da PA e maximizar os benefícios associados na regressão de lesões em órgãos-alvo.