Dawka infuzji siarczanu magnezu u osób otyłych

Po zatwierdzeniu przez Komisję Etyki Badań i zarejestrowaniu projektu w ClinicalTrials (www.ClinicalTrials.gov) Z populacji otyłych pacjentów planowanych do operacji laparoskopowej, bariatrycznej lub cholecystektomii zostanie wybranych 75 pacjentów, którzy dobrowolnie wyrażą zgodę na udział w badaniu. Uczestnicy ci zostaną podzieleni na trzy grupy w drodze elektronicznego losowania. W grupie Ringera mleczanowego (LRG) zostaną zgrupowani pacjenci, którzy otrzymają tylko znieczulenie ogólne. W grupie wagi rzeczywistej (RWG) znajdą się pacjenci, którzy otrzymają znieczulenie ogólne i wlew siarczanu magnezu w dawce 15 mg.kg-1.h-1 na podstawie rzeczywistej masy ciała. W skorygowanej idealnej grupie wagowej (CWG) znajdą się pacjenci, którzy otrzymają znieczulenie ogólne i taką samą dawkę siarczanu magnezu, ale w oparciu o skorygowaną idealną wagę.

Kryteria włączenia: pacjenci w wieku od 18 do 60 lat, status I lub II Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego, wskaźnik masy ciała > 30 kg.m-2, zakwalifikowani do operacji laparoskopowej, bariatrycznej lub cholecystektomii. Pacjenci uczuleni na którykolwiek ze składników protokołu, którzy odmawiają udziału lub podpisania formularza zgody, wykazujący zaburzenia nerwowo-mięśniowe, blok serca większy niż blok przedsionkowo-komorowy I stopnia, zażywający niedozwolone środki odurzające, z zaburzeniami neuropsychiatrycznymi, blokerami kanałów wapniowych oraz z zaburzenia czynności nerek nie zostaną zaproszeni do udziału w badaniu.

Faza przedbadana obejmie 10 pacjentów ze wskaźnikiem masy ciała pomiędzy 20 a 30 kg/m². Ci pacjenci otrzymają infuzję siarczanu magnezu w dawce 15 mg.kg-1h-1 i zostaną pobrane seryjne próbki (przed podaniem, 15, 30, 60, 120 i 240 minut po podaniu) w celu porównania z pacjentami z badania.

W tym badaniu wielkość próby ustalono na poziomie ufności 95%, mocy równej 80% i wielkości efektu 0,40, obliczono próbę 22 osób dla każdej z 3 grup, dodając łącznie 66 uczestników. Zaokrągliliśmy do 25 uczestników na grupę, aby zrekompensować straty, w sumie 75 uczestników.

Wynik losowania grup będzie ukryty dla uczestników i zespołu. Każdy uczestnik otrzyma nieprzezroczystą kopertę z imieniem i nazwiskiem oraz numerem odpowiadającym kolejności wejścia do badania. Grupa, do której należy każdy pacjent, oraz lek, który ma być podany zgodnie z grupą, zostaną opisane na karcie identyfikacyjnej wewnątrz koperty. Członek zespołu będzie odpowiedzialny za otwarcie koperty i przygotowanie leku do podania, zachowując tajemnicę dla pozostałych uczestników badania.

Uczestnicy nie otrzymają leków przed znieczuleniem. Po przybyciu na salę operacyjną będą oni monitorowani za pomocą elektrokardioskopu ciągłego, pulsoksymetrii, nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi oraz monitorowania stanu świadomości. Po zainstalowaniu cewnika żylnego zostanie pobrana pierwsza próbka krwi (2 ml) w celu zmierzenia stężenia magnezu we krwi. Po pobraniu krwi rozpocznie się infuzja roztworu porównawczego do badania, jak opisano poniżej.

LRG - Ringer z mleczanem 16 ml.h-1 RWG - siarczan magnezu 15 mg.kg-1.h-1 w oparciu o rzeczywistą wagę pacjenta CWG - siarczan magnezu 15 mg/kg/h w oparciu o skorygowaną idealną wagę pacjenta.

Specjalista zostanie wyznaczony do przygotowania strzykawki i pompy do podawania substancji w sposób zakryty pacjentowi i innym członkom zespołu. Wlew zostanie zatrzymany pod koniec zabiegu. Profesjonalista zajmujący się pompą i substancją odpowiadającą grupie pacjenta nie będzie brał udziału w kolejnym etapie badania.

W czasie indukcji wszyscy uczestnicy w 3 grupach otrzymają dipyron 10 mg.kg-1, klonidynę 2 µg.kg-1, cefazolinę 2 g, deksametazon 4 mg, ketoprofen 100 mg, ranitydynę 50 mg, lidokainę 1,5 mg. kg-1. Wstępne natlenienie za pomocą wdychanej frakcji 100% tlenu zostanie rozpoczęte na 3 min, a następnie propofol w infuzji z kontrolą celu (TCI - docelowy kontrolowany wlew) z początkową docelową 4 µg.ml-1 (model farmakokinetyczny Marsha, z efektem docelowym) kierując się monitorowaniem głębokości znieczulenia. W tym momencie nastąpi kalibracja monitora rozluźnienia mięśni (TOF - ciąg czterech), po czym nastąpi podanie 0,1 mg cisatrakurium i rozpoczęcie wlewu remifentanylu w TCI do stężenia efektywnego 5 ng.ml-1. Podtrzymanie znieczulenia będzie oparte na propofolu w TCI pod kontrolą głębokości znieczulenia, remifentanylu (docelowo 3 do 5 ng.ml-1) i cisatrakurium 0,03 mg.kg-1 jeśli TOF ≥ 2. Nie będzie dodatkowej dawki cisatrakurium w ostatnia 20-minutowa operacja, chyba że jest to konieczne przez chirurga. Infuzja remifentanylu będzie kontrolowana, aby zapobiec osiągnięciu przez skurczowe ciśnienie krwi wartości większych lub mniejszych niż 30% wartości wyjściowych lub wartości maksymalnej 130 mmHg i minimalnej 90 mmHg. Pod koniec operacji, po TOF>2, chorzy otrzymają atropinę 20 µg.kg-1 i neostygminę 40 µg.kg-1. Krew zostanie pobrana w celu zbadania stężenia magnezu we krwi u wszystkich pacjentów w 3 grupach w momencie nakłucia żyły oraz 15, 30, 60, 120 i 240 min po rozpoczęciu podawania roztworu powlekanego.

Wszyscy chorzy przed ekstubacją otrzymają dożylnie dawkę morfiny 0,05 mg.kg-1 i dipyronu 10 mg.kg-1. Pięć minut po ekstubacji, a następnie co 30 minut, ta dawka morfiny będzie powtarzana w przypadku bólu większego niż 3 w werbalnej skali bólu (skala od 0 do 10).

Rejestrowane i analizowane będą:

1. Stężenia magnezu we krwi w opisanych momentach
2. Spożywanie leków przeciwbólowych po przebudzeniu i podczas pobytu w szpitalu
3. Latencja cisatrakurium (od wstrzyknięcia do TOF = 0)
4. Cisatrakurium czas trwania 25 (od wstrzyknięcia do TOF = 25%)
5. Całkowity czas trwania cisatrakurium (od wstrzyknięcia do TOF = 90%)
6. Wskaźnik odzysku cisatrakurium (między TOF 25% a 75%)