Farmakokinetyka metadonu w schyłkowej fazie choroby nerek (MCKD)

Badanie to zostanie przeprowadzone w Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Kalifornijskiego w Christus po uprzedniej zgodzie komisji etycznej. Personel badawczy oceni kryteria włączenia, uzyska świadomą zgodę, pobierze próbki krwi oraz zapisze dane i będzie nimi zarządzał.

Pacjenci będą rekrutowani przed operacją. W momencie wyrażenia przez pacjenta zgody na udział w badaniu, jeden z członków zespołu badawczego wyjaśni działanie i zasadność stosowania dożylnej pompy do znieczulenia kontrolowanego przez pacjenta (IV-PCA). Niniejsze badanie nie będzie miało wpływu na opiekę anestezjologiczną, chirurgiczną ani pooperacyjną.

Po umieszczeniu pacjenta na sali operacyjnej stosowane będzie standardowe monitorowanie śródoperacyjne, obejmujące pulsoksymetrię, elektrokardiografię, automatyczny mankiet do pomiaru ciśnienia krwi, kapnografię i monitorowanie wskaźnika bispektralnego (system BIS). Indukcja znieczulenia zostanie przeprowadzona poprzez podanie remifentanylu we wlewie kontrolowanym docelowo (TCI) w modelu Minto, propofolu w dawce 1–2 mg/kg i atrakurium w dawce 0,5 mg/kg lub rokuronium w dawce 0,6 mg/kg.

Po indukcji, w przeciwległym ramieniu zostanie zainstalowana druga linia dożylna, wyłącznie w celu pobrania próbek krwi. Następnie, w oparciu o idealną masę ciała, na początku operacji pacjenci otrzymają bolus 0,1 mg/kg metadonu, w maksymalnej dawce 20 mg.

Utrzymanie znieczulenia ogólnego będzie polegało na podaniu sewofluranu w celu osiągnięcia wartości BIS w zakresie 40–60. Atrakurium lub rokuronium w dawkach 5–10 mg będą podawane w zależności od monitora bloku nerwowo-mięśniowego, a wlew remifentanylu zostanie według uznania prowadzącego anestezjologa w celu osiągnięcia średniego ciśnienia tętniczego w granicach 20% wartości początkowej (poprzednia indukcja znieczulenia). Epizody niedociśnienia będą leczone fenylefryną w dawce 50–100 mcg, efedryną w dawce 6–12 mg lub bolusem płynu, zgodnie ze wskazaniami.

Po zakończeniu operacji blok nerwowo-mięśniowy zostanie odwrócony za pomocą neostygminy w dawce 30–70 mcg/kg lub sugammadeksu w dawce 2–4 mg/kg, zgodnie ze wskazaniami, a pacjent zostanie ekstubowany. Następnie pacjent zostanie przeniesiony na oddział ostrej opieki pooperacyjnej (PACU) i będzie oceniany pod kątem bólu przez pielęgniarkę przy przyjęciu, a następnie co 15 minut. Jeśli pacjent zgłosi natężenie bólu w spoczynku większe niż 3/10, mierzone w numerycznej skali oceny (NRS, wynoszące 0, brak bólu; 10, najgorszy możliwy ból), metadon w bolusie w dawce 3 mg będzie podawany co 15 minut aż do intensywność bólu jest mniejsza lub równa 3/10 lub częstość oddechów pacjenta jest mniejsza niż 10/min. Następnie zostanie zamontowane urządzenie IV-PCA i ponownie wyjaśnione zostanie jego prawidłowe użytkowanie. Stosowany będzie następujący program IV-PCA: brak infuzji tła, bolusy o dawce 1 miligrama i 8-minutowa przerwa w leczeniu. Gdy pacjent spełni kryteria wypisu z PACU według Systemu Punktacji Aldrete (wyższe lub równe 8 z 10), pacjent zostanie przeniesiony na oddział.

Oprócz zastosowania urządzenia IV-PCA, wielomodalna analgezja pooperacyjna będzie składać się z dożylnego lub doustnego paracetamolu w dawce 1 g co 8 godzin, w miarę tolerancji, ratunkowego bolusa metadonu w dawce 3 mg podawanego przez pielęgniarkę w przypadku, gdy pacjent odczuwa intensywność bólu w spoczynku większy niż 3/10 pomimo odpowiedniego użycia pompy PCA. Ponadto żaden pacjent nie będzie otrzymywał niesteroidowych leków przeciwzapalnych ze względu na możliwe większe upośledzenie wyjściowej czynności nerek. Zespół przeciwbólowy usunie pompę IV-PCA po 72 godzinach od podania początkowego bolusa metadonu, chyba że zespół chirurgiczny zdecyduje o wcześniejszym usunięciu pompy, ponieważ pacjent spełnia kryteria wypisu ze szpitala.

Liczba próbek krwi: Po podaniu metadonu od każdego pacjenta zostanie pobranych łącznie 12 próbek krwi żylnej w celu zbadania potencjalnej kumulacji tego opioidu w okresie pooperacyjnym. Próbki zostaną pobrane po 5, 15, 30 i 60 minutach oraz 2, 4, 6, 9, 12, 24, 36 i/lub 72 godzinach po śródoperacyjnym bolusie metadonu. Próbka krwi pobrana po 72 godzinach będzie uwarunkowana wczesnym usunięciem pompy IV-PCA w przypadku, gdy pacjent będzie gotowy do wypisu ze szpitala. Próbki krwi zostaną pobrane do probówek z heparyną i odwirowane. Wyekstrahowana surowica zostanie umieszczona w probówkach kriogenicznych, które będą przechowywane w temperaturze -80°C do czasu analizy. Próbki metadonu zostaną poddane analizie metodą spektrofluorometryczną wysokosprawnej chromatografii cieczowej (HPLC) w laboratorium chemii analitycznej środowiska i żywności na Wydziale Chemii i Farmacji Pontificia Universidad Católica de Chile. Określone zostaną dolne granice oznaczalności (LLOQ). Próbki poniżej LLOQ nie zostaną uwzględnione w analizie.

W czasie kolejnych pomiarów osocza metadonu rejestrowane będą również podane i wymagane bolusy PCA, natężenie bólu w numerycznej skali ocen, stopień sedacji w 5-stopniowej skali, obecność świądu/nudności/wymiotów oraz epizody depresja oddechowa (częstość oddechów <8/min) lub nasycenie tlenem <92% przy FiO2 21%.

Karta pielęgniarska zostanie również przejrzana w celu oceny dodatkowego podawania dożylnego metadonu.