Farmacocinética da metadona na doença renal em estágio terminal (MCKD)

Este estudo será realizado no Hospital Clínico UC-Christus com aprovação prévia do comitê de ética. A equipe do estudo avaliará os critérios de inclusão, obterá consentimento informado, retirará as amostras de sangue e registrará e gerenciará os dados.

Os pacientes serão recrutados antes da cirurgia. No momento em que o paciente concordar em participar do estudo, o funcionamento e o uso adequado de uma bomba intravenosa de analgesia controlada pelo paciente (IV-PCA) serão explicados por um dos membros da equipe de pesquisa. Os cuidados anestésicos, cirúrgicos ou pós-operatórios não serão afetados por este estudo de pesquisa.

Assim que o paciente estiver na sala de cirurgia, o monitoramento intraoperatório padrão será aplicado, incluindo oximetria de pulso, eletrocardiografia, manguito automático de pressão arterial, capnografia e monitoramento do índice bispectral (sistema BIS). A indução da anestesia será realizada pela administração de remifentanil em infusão alvo-controlada (TCI) utilizando o modelo Minto, propofol 1-2mg/kg e atracúrio 0,5mg/kg ou rocurônio 0,6mg/kg.

Após a indução, uma segunda linha intravenosa será instalada no braço contralateral exclusivamente para obtenção de sangue. Posteriormente, com base no peso corporal ideal, os pacientes receberão bolus de 0,1mg/kg de metadona no início da cirurgia com dose máxima de 20mg.

A manutenção da anestesia geral será através da administração de sevoflurano para atingir valores de BIS entre 40-60. Atracúrio ou rocurônio em doses de 5-10mg serão administrados de acordo com o monitor de bloqueio neuromuscular e a infusão de remifentanil ficará a critério do anestesiologista responsável para atingir pressões arteriais médias dentro de 20% da medida basal (indução prévia da anestesia). Episódios de hipotensão serão tratados com fenilefrina 50-100 mcg, efedrina 6-12mg ou bolus de fluido, conforme indicado.

Terminada a cirurgia, o bloqueio neuromuscular será revertido com neostigmina 30-70 mcg/kg ou sugamadex 2-4mg/kg, conforme indicado e o paciente será extubado. Em seguida, o paciente será transferido para a unidade de terapia intensiva pós-operatória (SRPA) e avaliado quanto à dor por uma enfermeira na admissão e a cada 15 minutos a partir de então. Se o paciente relatar uma intensidade de dor superior a 3/10 em repouso, conforme medido pela escala de avaliação numérica (NRS, sendo 0, sem dor; 10, pior dor imaginável), bolus de metadona de 3 mg serão administrados a cada 15 minutos até o a intensidade da dor é menor ou igual a 3/10 ou o paciente apresenta frequência respiratória menor que 10/minuto. Em seguida, o dispositivo IV-PCA será instalado e seu uso correto será explicado novamente. O seguinte programa IV-PCA será usado: sem infusão de fundo, bolus de 1 miligrama e intervalo de bloqueio de 8 minutos. Assim que o paciente atender aos critérios de alta da SRPA usando o Aldrete Scoring System (maior ou igual a 8 em 10), o paciente será transferido para a enfermaria.

Além do uso de dispositivo IV-PCA, a analgesia pós-operatória multimodal consistirá em paracetamol intravenoso ou oral de 1gr a cada 8 horas conforme tolerado, bolus de metadona de resgate de 3 mg administrados pela enfermeira caso o paciente sinta intensidade de dor em repouso superior a 3/10, apesar do uso adequado da bomba PCA. Além disso, nenhum paciente receberá antiinflamatórios não esteroidais devido a um possível maior comprometimento da função renal basal. A equipe de dor removerá a bomba IV-PCA após 72 horas do bolus inicial de metadona, a menos que a equipe cirúrgica determine a remoção precoce da bomba, uma vez que o paciente atende aos critérios de alta hospitalar.

Número de amostras de sangue: Após a administração da metadona, serão obtidas 12 amostras de sangue venoso para cada paciente, a fim de investigar o potencial acúmulo deste opioide no pós-operatório. As amostras serão coletadas aos 5, 15, 30 e 60 minutos e 2, 4, 6, 9, 12, 24, 36 e/ou 72 horas após o bolus intraoperatório de metadona. A amostra de sangue às 72 horas estará condicionada à retirada antecipada da bomba IV-PCA caso o paciente esteja pronto para receber alta hospitalar. Amostras de sangue serão coletadas em tubos de heparina e centrifugadas. O soro extraído será colocado em tubos criogênicos que serão armazenados a -80°C até a análise. Amostras de metadona serão analisadas usando um método espectrofluorométrico de cromatografia líquida de alta eficiência (HPLC) no laboratório de química analítica ambiental e de alimentos da Faculdade de Química e Farmácia da Pontifícia Universidade Católica do Chile. Os limites inferiores de quantificação (LLOQ) serão determinados. Amostras abaixo do LLOQ não serão incluídas na análise.

No momento das medições plasmáticas de metadona subsequentes, os bolus de PCA administrados e exigidos, a intensidade da dor usando a escala de avaliação numérica, o grau de sedação usando uma escala de 5 pontos, a presença de prurido/náuseas/vômitos também serão registrados e episódios de depressão respiratória (frequência respiratória <8/min) ou saturação de oxigênio <92% com FiO2 21%.

O prontuário de enfermagem também será revisado para avaliar a administração adicional de metadona intravenosa.