Dieta ketogenna w cACLD związanym z MASLD

Uzasadnienie badania wynika z dowodów, że u pacjentów z „kompensowaną zaawansowaną przewlekłą chorobą wątroby” (cACLD) wtórną do MASLD występuje wyższe ryzyko powikłań związanych z wątrobą (dekompensacja wątroby, rak wątrobowokomórkowy) i śmiertelności. Jednak obecnie jedynym lekiem zatwierdzonym przez FDA do stosowania u pacjentów ze zwłóknieniem MASH i F2-F3 jest Resmetirom, jednak nadal nie jest on dostępny w praktyce klinicznej poza USA. W rezultacie obecnie i w przyszłości leczenie pierwszego rzutu MASLD obejmuje utratę masy ciała i modyfikację stylu życia, taką jak ćwiczenia fizyczne i dieta oparta na ograniczeniu kalorii. W tym kontekście dieta śródziemnomorska jest uważana za standard, ale w ciągu ostatniej dekady ogromną popularność zyskała dieta ketogenna o bardzo niskiej zawartości węglowodanów (VLCKD) ze względu na jej krótkotrwały pozytywny wpływ na utratę wagi, nawet jeśli brakuje danych na temat MASLD cACLD .

Dlatego też, biorąc pod uwagę najnowsze dowody, badacz stawia hipotezę, że VLCKD może stanowić nową opcję terapeutyczną w leczeniu pacjentów z MASLD i cACLD. W szczególności badacz proponuje randomizowane, kontrolowane badanie oceniające 48-tygodniowy wpływ dwóch protokołów dietetycznych, MD i VLCKD, u osób z cACLD wtórnym do MASLD, ze szczególnym uwzględnieniem utraty masy ciała >=10% i chorób wątroby ( zmiany sztywności wątroby za pomocą TE, MRE i MRI-PDFF, AST, ALT) i parametrów metabolicznych (patrz część dotycząca wyników). Tutaj badacze podają szczegółowe proponowane protokoły żywieniowe

• DIETA ŚRÓDZIEMNOMORSKA Ta zbilansowana dieta ma wartość kaloryczną o 10% niższą od całkowitego wydatku metabolicznego każdego osobnika. Całkowity wydatek metaboliczny oblicza się z podstawowego wydatku metabolicznego (na podstawie wzoru FAO/WHO/UN) pomnożonego przez współczynnik aktywności, który jest obliczany na podstawie aktywności fizycznej każdego uczestnika. Kalorie dostarczane tej grupie wahają się od 1400 do 1800 kcal/dzień. Porcja dostarczanych makroelementów to 45-55% arbowodów, 15-25% białek i 25-35% tłuszczów, oprócz zalecanego spożycia 20-40 g/dzień błonnika w postaci warzyw i owoców.
• DIETY KETOGENOWE BARDZO NISKIEJ WĘGLOWODANÓW Protokół ketogenny VLCKD zakłada: spożycie kalorii < 800 kalorii, spożycie białka obliczone na podstawie indywidualnego zapotrzebowania: 1,2 + 0,2 g/kg/idealną masę ciała, niską zawartość węglowodanów (około 45-55 g węglowodanów dziennie) i niski poziom lipidów (10-15 g/dzień). Witaminy i minerały, warzywa bez ograniczeń.

Protokół Kalibra składa się z 3 etapów:

UTRATA WAGI: Metabolizm ketogenny jest aktywowany przez zmniejszone spożycie węglowodanów. Jako zjawisko dodatkowe w stosunku do lipolizy i katabolizmu rezerw tłuszczu w tkance tłuszczowej, zachodzi fizjologiczna produkcja ciał ketonowych (acetooctan, beta-hydroksymaślan, aceton), które stanowią rozpuszczalne w wodzie i łatwo dostępne źródło energii dla wielu tkanek w organizmie. ciała (mózgu, serca i mięśni). Ciągła ketogeneza, oprócz zapewnienia odpowiedniego spożycia energii, jest ważna dla zapewnienia braku głodu i poczucia ogólnego dobrego samopoczucia przez cały okres odchudzania.

PRZEJŚCIE: stopniowe przywracanie tradycyjnej żywności. W tej fazie pacjent jest reedukowany w zakresie zdrowego i prawidłowego stylu życia, aby zoptymalizować i ustabilizować wyniki uzyskane w fazie ataku.

UTRZYMANIE: po osiągnięciu ogólnych celów pacjent rozpoczyna długoterminową ścieżkę żywieniową zgodnie z LARN (Referencyjne poziomy spożycia składników odżywczych i energii dla populacji włoskiej).

W pierwszej fazie, zwanej klasyczną fazą ketogenną (21 dni), protokół polega na zastąpieniu wszystkich posiłków produktami Kalibry w towarzystwie warzyw niskowęglowodanowych. Niezbędne jest uwzględnienie suplementacji pierwiastkami śladowymi, minerałami i witaminami. Liczbę posiłków ustala się na podstawie wzrostu pacjenta w centymetrach (tab. 1).

W okresie stosowania metody Kalibra zaleca się aktywność fizyczną w celu ujędrnienia mięśni ramion, nóg, brzucha i pośladków przez 20-30 minut co najmniej 3 razy w tygodniu. Zostanie podany plan ćwiczeń.

Tabela 1 wzrost w centymetrach <160 160-170 170-180 >180 Mężczyzna 3-4 posiłki 4 posiłki 4-5 posiłków 5 posiłków Kobieta 5 posiłków 5 posiłków 6 posiłków 6-7 posiłków Tab1 Liczba zastępstw posiłków w zależności od wzrostu. Druga faza ketogeniczna, zwana Dietą Łagodzoną (21 dni), polega na ograniczeniu jednego posiłku Kalibry i możliwości dodania porcji mięsa, ryb lub jaj podczas jednego z posiłków głównych, w towarzystwie warzyw niskowęglowodanowych. Pozwala to na utrzymanie ketogenezy z wynikającą z tego utratą masy ciała, a jednocześnie pozwala pacjentowi na rozsądny poziom interakcji społecznych.

Faza Przejściowa jest niezwykle ważną fazą, gdyż pozwala na ustabilizowanie osiągniętej wagi poprzez stopniowe i miarowe zwiększanie dziennej dawki kalorii.

Każdy etap, każdy trwający 21 dni, wiąże się ze wzrostem kalorii o około 150 kcal skorelowanym z:

• Stopniowa redukcja ilościowa pokarmów białkowych Kalibra
• Zwiększenie spożycia węglowodanów poprzez stosowanie produktów o niskim indeksie glikemicznym
• Wprowadzenie pokarmów z diety śródziemnomorskiej
• Stopniowa redukcja suplementacji mikrożywieniowej Stopniowy wzrost kaloryczności, realizowany w każdym z 4 etapów fazy przejściowej, pozwala na ustabilizowanie wagi uzyskanej Metodą Kalibra i jej utrzymanie w dłuższej perspektywie.

Po zakończeniu 4 etapów przejścia pacjent zakończy swoją dietetyczną podróż i będzie mógł utrzymać osiągnięte rezultaty poprzez codzienne stosowanie nowego stylu życia opartego na zdrowym i zbilansowanym odżywianiu, z uwzględnieniem podstawowych aspektów diety śródziemnomorskiej.

• Spożywaj co najmniej pięć porcji owoców i warzyw, ponieważ są one bogate w błonnik, witaminy, minerały i substancje przeciwutleniające.
• Utrzymuj prawidłowy poziom nawodnienia, spożywając co najmniej 1,5-2 litrów wody dziennie.
• Rozpocznij dzień od zbilansowanego śniadania, aby utrzymać pod kontrolą kluczowe mechanizmy regulujące głód, co spowoduje zmniejszenie uczucia głodu w ciągu dnia.
• Rozłóż dzienne spożycie kalorii na co najmniej cztery posiłki, najlepiej zachowując następujące proporcje: śniadanie 27%, obiad 36%, przekąska 13% i kolacja 24%.
• Spożywaj produkty o niskim indeksie i ładunku glikemicznym.

Tutaj badacze przedstawiają szczegółową ocenę kliniczną i laboratoryjną:

Stan odżywienia zostanie oceniony za pomocą bezpłatnego narzędzia Royal Free Hospital-Nutritical Prioritizing Tool (RFH-NPT), zalecanego przez wytyczne Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (ESPEN) dotyczące oceny ryzyka niedożywienia u pacjentów z chorobami wątroby. Ocena obejmie: wagę (kg), wzrost (cm), obwód talii i bioder (cm), obwód ramienia (cm), fałd skórny mięśnia trójgłowego uda (przy użyciu suwmiarki), pomiary uda i korzenia nadrzepkowego. Wskaźnik masy ciała (BMI) zostanie obliczony na podstawie masy ciała w kilogramach i wzrostu w metrach.

Skład ciała zostanie oceniony za pomocą analizy bioimpedancji, a siła mięśni zostanie oceniona za pomocą dynamometru. Przeprowadzony zostanie test chodzenia i obliczony zostanie wskaźnik osłabienia wątroby.

Podczas każdej wizyty oceniana będzie waga i obwód ciała. Na zakończenie każdego etapu zostanie przeprowadzona kompleksowa ocena.

Podczas badania przesiewowego zostanie pobrana próbka krwi na czczo, pobierana przez 12 godzin przez noc, a podczas wizyt kontrolnych określane będą w surowicy poziomy Hb, WBC, ALT, AST, ɣ-glutamylotransferazy (ɣ-GT), fosfatazy alkalicznej, bilirubiny całkowitej i bezpośredniej, INR, albumina, cholesterol całkowity, cholesterol HDL i LDL, trójglicerydy, stężenie glukozy w osoczu, liczba płytek krwi, NA/K i kreatynina.

Tutaj badacze podają szczegółową ocenę instrumentalną wątroby:

Na początku badania wszyscy pacjenci zostaną poddani badaniu ultrasonograficznemu (USG) w celu oceny struktury wątroby i obecności objawów nadciśnienia wrotnego. Przejściowa elastografia zostanie wykonana przy użyciu aparatu FibroScan (Echosens, Paryż, Francja) w celu pomiaru sztywności wątroby i kontrolowanego parametru tłumienia. Średnia wartość 10 udanych przejęć, wyrażona w kilopaskalach (kPa), zostanie zachowana jako reprezentatywna dla LSM. Jako reprezentatywne pomiary badacz rozważy 10 udanych przejęć ze wskaźnikiem powodzenia wynoszącym co najmniej 60% i rozstępem międzykwartylowym mniejszym niż 20%. Podczas tej samej sesji MRE i MRI-PDFF zostaną wykorzystane jako narzędzia diagnostyczne do nieinwazyjnej ilościowej oceny stłuszczenia i zwłóknienia wątroby; masa mięśniowa będzie również oceniana na poziomie L3. Przejściowa elastografia będzie powtarzana co trzy miesiące, USG co sześć miesięcy, a na zakończenie terapii wykonane zostaną badania MRE i MRI-PDFF.